第三节　股静脉穿刺与置管术

各项床旁血管穿刺与置管操作技术中，股静脉的穿刺与置管术应该是最安全而简单的。股静脉管腔粗大，位置固定，走行较直，因而易于穿刺；其次，股静脉周围无重要组织结构，远离心脏，为正压静脉，很多初学者都是从这里开始熟悉和掌握Seldinger技术的。如果能够先掌握好股静脉的穿刺与置管术，再去学习其他血管插管技术就会觉得很简单。实际上在所有血管的穿刺与置管术中，基本步骤、操作顺序与手法几乎是相同的，主要区别在于血管的定位方法、穿刺技术及操作术中特殊情况的处理。

一、股静脉的局部解剖

在股三角区，股静脉位于股动脉的内侧，两者平行走行，方向完全一致。从腹股沟韧带以下穿过之后，股静脉斜向后、向上方向，成为髂外静脉。在腹股沟韧带以上或以下稍远处，股静脉则可能走行至股动脉的后方，所以应尽量选择合适的穿刺点。如穿刺点需要靠上或靠下，则必须调整进针的方向。

穿刺点的定位：一般首选右侧股静脉进行穿刺和置管，术者操作方便。穿刺点的定位手法：首先要确定股动脉的搏动部位，股静脉在腹股沟韧带下股动脉的内侧。股静脉的穿刺点位于腹股沟韧带下1～2cm水平面股动脉搏动处内侧的1cm处（图1-2）。老年、体虚和女性患者的股静脉周围组织较为疏松，穿刺过程中如血管损伤过大并处理不及时，也可以引起大量出血。

二、股静脉穿刺操作规程

1.常规操作步骤

（1）患者取平卧位，腿伸直并自然外旋。

（2）碘伏消毒双侧腹股沟区，上至脐水平，下至膝盖，两侧至腋中线，以便在一侧穿刺不成功后改穿另一侧。

（3）确定穿刺点的部位，多选择右侧股静脉，术者站立于患者的右侧；如为左股静脉穿刺，也最好站立于患者右侧，以顺从Seldinger技术的操作习惯。穿刺点以2ml～3ml 1%利多卡因局部浸润麻醉，皮丘不宜过大，否则会影响穿刺时定位。

（4）穿刺针的针柄部接5ml注射器，注射器针筒先用生理盐水清洗一次，以便回抽顺利。

（5）穿刺点定位于腹股沟韧带下2cm，股动脉搏动点内侧1cm处；左手示指和中指放在腹股沟韧带下股动脉搏动最强处的内侧，手指稍加压固定股动脉和股静脉；右手持针使针尖斜面朝上，与皮肤成30°～45°，肥胖者可为60°。穿刺针从皮肤切口处进入，缓慢穿过皮下组织后继续向深部穿刺，右手进针过程中间断回抽注射器以检查有无回血。

（6）见到注射器中回血顺畅，先判断是否为静脉血。如确定为股静脉回血，拔除注射器筒，从针尾插入导引钢丝；如为动脉回血，退出穿刺针，局部压迫至少5min；经验丰富者也可左手压迫股动脉同时进行静脉穿刺，但要求动脉处的压迫时间总体上不少于5min。

（7）插入导丝时如遇到任何阻力，立即停止插入；回撤导丝少许，原位旋转穿刺针或导丝后再次插入导丝；如2～3次试插仍不能成功时，应重新做股静脉穿刺。

（8）导丝顺利插入后，退出穿刺针；以手术刀在穿刺点处横行切开皮肤，切口不超过2mm。切皮时左手拇指与示指绷紧局部皮肤，以免手术刀向下扎得太深；然后沿导丝插入导管鞘套件，如需送入血管导管时直接插入即可。股静脉处的皮下组织松弛，无须做皮下组织和静脉壁扩张。送入导管后，导管尾端以缝线固定于皮肤上；伤口周围消毒，清洁敷料覆盖。

穿刺过程中所进入的血管为动脉或静脉可根据回抽血的颜色和血管内压力作出判断。部分呼吸衰竭患者可能动脉血也出现紫黑色变化，但其血管内压力很高，从穿刺针上拔下注射器时即可见明显的喷血现象。多数情况下，股动脉和股静脉的区别比较容易判断，除非患者处于心脏停搏的情况下。

2.操作注意事项

反复穿刺不能进入静脉时首先要重新确认一下穿刺点是否正确。穿刺静脉时穿刺针所带的注射器中不要预充生理盐水，这样可能会影响动脉血和静脉血的鉴别。动脉血和静脉血经过稀释后本身的颜色都会变浅，这可能使术者无法作出准确判断，导致错误地插管进入股动脉。

在临床上常常遇到穿刺针回血顺畅但导丝不能插入，这时可能存在以下几种情况：①最常见的情况为进针方向略偏，使针尖贴向血管壁，使导丝不易进入；②穿刺针插入过深，针尖插入血管后壁而仅有部分针尖在静脉腔中；③针尖部分进入股静脉，后半部分仍在血管前壁中；④穿刺针进入股静脉的属支；⑤股静脉闭塞。

在送入导丝中遇到任何阻力时都必须停止插入，将导丝回撤少许，原位旋转穿刺针少许后再次插入导丝，使其向不同方向前进。如试插数次后仍不能插入，拔出导丝，接上注射器后将穿刺针向前稍推进后再回撤。此时如回血顺畅，可以再次插入导丝，试插过程中动作一定要非常轻柔。

如穿刺进入股动脉，压住血管壁穿刺点后拔出穿刺针，局部压迫5min～10min后缓慢解除压迫，观察无出血后可继续操作；重新穿刺时穿刺点要略靠内侧一些。穿刺针的冲洗是一个容易忽视的问题。初学者因为操作时间较长，穿刺针内的血液有时可以在很短的时间内发生凝固，此时注射器将无法回抽，从而影响后面的其他操作。如果穿刺针内的血液停留时间超过1min，回抽不能见到血液回流，必须拔除穿刺针进行肝素盐水冲洗。

初学者最常见的问题是反复穿刺中不能见到回血。其原因可能为进针方向不适当、进针时不能同时回抽注射器或定位错误等。如穿刺不成功可在严格执行操作规程的条件下再试行1～2次，仍不能成功时应立即请上级医师到场指导。

一般来说股静脉穿刺的成功率主要与两个因素有关：其一为患者的生命状态，其二多为操作者的经验。对多数患者来说，股静脉穿刺的成功率很高，除非存在局部解剖异常，如先天畸形或局部组织粘连。对操作经验丰富者，股静脉穿刺成功率几乎为100%。在初学者，成功率也可在50%～70%。

有资料表明，在心脏复苏中股静脉的穿刺成功率较低，仅为60%左右，而锁骨下静脉穿刺的成功率可达到94%。因此，专家建议在心脏复苏中不宜首选股静脉穿刺。

3.股静脉穿刺置管的禁忌证

（1）下肢静脉血栓形成或既往有下肢静脉血栓脱落病史的患者，为绝对禁忌证。常见于多病、肥胖、长期卧床患者。

（2）腹股沟区皮肤感染者。

（3）经常发生腹股沟肿痛者。

三、紧急股静脉穿刺与置管术

患者心搏骤停时由于外周静脉穿刺困难，要建立一条顺畅的静脉通道可能需要花很长的时间。即使是在肢体末端建立了一条输液通道，这种远离中心的静脉通道在给药速度、药物的起效时间等方面都不能达到抢救患者的要求，此时，一条较大的静脉通道就是患者的生命线。

在上述几种静脉通道的建立方法中，以颈内静脉和锁骨下静脉最适合于心搏骤停的患者；但从操作的快捷性方面考虑，则是股静脉最好，因为股静脉的穿刺与插管容易在最短时间内完成，成功率也要高于前两种方法。如果抢救者不熟悉头颈部大静脉的穿刺方法，可先采用股静脉途径建立一条较大的血管通道。

股静脉的穿刺通常以股动脉的搏动作为标记点。但在心搏骤停或患者为严重低血压状态时，股动脉搏动消失，穿刺点将无法准确定位。即使是在人工心脏按压时，股动脉搏动也非常微弱，因此这时的股静脉穿刺将主要依靠经验来操作。

对于行血液透析患者来说，临时股静脉穿刺置管操作更为重要。尤其是双下肢高度水肿及伴有重度心力衰竭不能平卧的患者，对于股静脉穿刺操作要求技术更高。因患者不能平卧，同时腹股沟处股动脉可能触及不到，此时更要依靠经验来操作。

股静脉盲目穿刺的操作要点：

1.术前准备要迅速，最好准备好两套血管穿刺鞘。

2.盲目穿刺时多采用右股静脉来建立通道，仔细触摸右腹股沟区，在腹股沟韧带的内侧可触及一条质地稍硬于周围组织的纵行条状组织。股静脉可位于该条索状组织的内侧；体胖者有时难以触及该组织，也可直接选择在腹股沟中点的内侧为穿刺点。

3.局部消毒，铺巾，但无须局部麻醉，可直接用手术刀片在局部切开一个小口。如定位的把握不大，可以选择2～3个穿刺点做好皮肤切口，以节省时间。

4.穿刺针接上一个10ml注射器，右手持针带负压进针，左手在穿刺点上方做局部按压，以固定血管的位置。每次进针时保持一个进针方向，不要左右摇摆；一次进针未抽得血液后迅速更换另一方向再次穿刺。不要在同一点反复穿刺，以免浪费时间。

5.穿刺中抽得血液后迅速插入导丝，不要急于判断是动脉或静脉，因为心搏骤停患者若缺氧明显，动脉血亦可呈紫黑色，与静脉血无法区分，不能完全以血液的颜色来判断动脉或静脉。此时可以在胸外心脏按压的同时触摸腹股沟区，以感知股动脉的搏动点在穿刺点处或穿刺点外侧。若股动脉的搏动点在穿刺点外侧，则判断穿刺进入股静脉，直接沿导丝置入静脉鞘，使用≤10U/ml浓度的肝素盐水冲洗管腔。

6.如判断穿刺进入动脉，以该处作为参照点，在其内侧以同样方法再次穿刺，此时的穿刺成功率将有所增加。穿刺抽得血液后以另一套导管鞘插入。因为股静脉较粗大，内径多在5mm以上，只要穿刺位置大致正确，盲目试穿数次后亦可能成功，所以对于经验丰富的医师来说，这种操作亦可在较短时间内顺利完成。心搏骤停患者进行股静脉穿刺时总的成功率明显低于其他各组人群，但也应在60%左右。

四、股静脉导管的保留与拔除

1.股静脉导管的保留

股静脉插管一般不宜长期保留，临床上一般建议插管时间不超过一周。实际上临床经常超过这一时间，国内曾有股静脉插管时间长达一个月的治疗，这是不应该提倡的。如术前预计患者可在短期内下地活动，建议选取其他部位进行静脉插管术。

应该认识到股静脉插管的长期保留可能带来一些比较严重的不良反应，常见的情况有以下几种：

（1）在腹股沟韧带处，皮肤皱褶较多，周围汗腺丰富，离排泄器官较近，故不利于保持清洁，导管保留时间较长容易引起感染。

（2）这一部位恰好位于股关节附近，插管后下肢的活动极不方便，下地活动中导管也容易折断或脱落。

（3）股静脉插管后患者可能因此而长期卧床并限制下肢活动，时间较长时容易发生下肢静脉血栓，特别是在导管进入静脉处，该处血栓可自行或在拔管时脱落，并随血流进入肺动脉，这将危及患者的生命安全。

如患者长期卧床，并且在临床上又需要保留股静脉导管，则应由医生和护士根据病情制订相应的治疗与护理计划，基本原则有：①严格无菌操作，每1～2d局部消毒、更换敷料1次；如局部因大量汗液、大小便造成污染，须立即做换药处理；②局部或全身性肝素治疗：监测凝血指标，必要时适度抗凝治疗，特别是对处于高凝状态的患者；③限制下肢活动，同时定期做下肢肌肉按摩。

2.股静脉导管的拔除

拔管操作应坚持无菌操作的基本原则，首先进行常规消毒，戴无菌手套。导管保留时间在1天之内时可直接拔管。如插管时间超过1天，静脉导管周围可能因血栓和组织渗出而与局部组织有所粘连，直接拔管将引起疼痛反应，拔管前须予以局部麻醉。对置管时间更长者，导管周围组织多会发生无菌性炎症，局部粘连可能会更为严重，因此这些患者在拔管前均应先给予局部麻醉。方法为在导管插入点的皮肤周围以2～3ml 1%利多卡因局部浸润麻醉，局部麻醉时注射器针头距伤口至少1～2cm。局部麻醉后等待1～2min，拆除缝合线，先以注射器回吸导管中血液，左手示指与中指放置在伤口处，右手缓慢拔除导管后左手手指以较轻的力量压迫伤口，压迫时间数分钟即可。股静脉内压力较低，通常无须加压包扎，伤口处以普通敷料包扎即可止血。若患者处于高强度抗凝治疗状态下，可给予适度的加压包扎。根据患者止血情况，1h后患者即可下地活动。伤口如无感染，无须特殊处理。

五、并发症及其处理

在各种大静脉之间比较，股静脉穿刺及插管中发生的并发症最少见。与头颈部的大静脉相比，该处远离各种重要脏器，所以其安全性较高，但这并不说明其操作的绝对安全性。如果穿刺中损伤动脉并且处理不及时，也可能引发严重问题。

1.股静脉穿刺与置管中最常见的并发症为股动脉损伤并出血

血液自动脉壁损伤处流出。如仅为穿刺针进入股动脉，局部稍加压止血即可，压迫数分钟后观察有无活动性出血，如伤口无继续出血，可继续股静脉的穿刺操作。初学者容易发生插管误入动脉的问题，经常发生在患者血压下降、严重缺氧、一般情况较差的情况下，此时患者动脉血压较低、动脉血颜色较暗，容易导致术者判断错误，沿导丝将导管鞘或导管插入动脉中。这种情况的处理也非常简单，将导管鞘或导管直接从动脉拔除，徒手压迫5～20min，直至伤口无活动性出血后即可解除压迫，继续下一步操作。

2.动静脉瘘

发生率极低，据相关报道发生率在1%以下。多发生于穿刺点靠外侧的情况下。如前所述，少数人在穿刺点附近，股动脉走行在股静脉的前外侧，如穿刺点偏向动脉一侧时，穿刺针可能在损伤内侧动脉壁或穿透动脉后进入股静脉，拔除导管后即可形成动静脉瘘。局部听诊可闻及明显的连续性杂音。这一并发症的处理较为简单，可嘱患者卧床休息数天，在杂音最明显处用一厚4～5cm的纱布垫加压包扎，纱布垫上以沙袋压迫，压迫程度以不影响股动脉搏动为限。一般来说，只要坚持数天即可使瘘管处形成血栓而闭塞。动静脉瘘偶见需要介入手术治疗的报道。

3.局部伤口感染与血栓性静脉炎

多发生于导管保留时间过长（4～5d以上）。股静脉处的导管保留较为困难，感染是其主要原因之一。检查伤口时可见穿刺点周围皮肤充血，肿胀，导管上可见伤口白色或淡黄色分泌物。如发生血栓性静脉炎，患者可出现发热、大腿根部肿胀、充血等表现。目前研究发现，感染的病原体以葡萄球菌、念珠菌等条件性致病菌较多。加强术中无菌操作，定期进行伤口消毒，更换敷料，可避免早期出现感染，但如保留时间过长，伤口的感染常无法避免。一旦发生局部感染，导管均应立即拔除，对全身情况较差的患者，应予以预防性抗生素治疗。

4.导管向外脱出

置入导管后有时会发生导管向外脱出的情况。由于脱出部分的导管上可能带有多种病原体，原则上任何导管在体内的保留过程中只能出，不能进，此时严禁将导管重新插入到原位，以免发生严重的血液感染。导管向外脱出时首先应判断导管是否完全脱出，如头端仍在血管腔内，应重新在体表缝合固定导管，防止其继续脱出。

5.下肢静脉附壁血栓脱落

股静脉穿刺可能引起一种致命性并发症，即穿刺针、导丝或导管引起的下肢静脉附壁血栓脱落，严重者可立即出现肺栓塞甚至死亡。该并发症多与体弱多病、长期卧床、下肢静脉曲张以及体态肥胖等因素有关。对这些患者原则上应改用其他路径进行大静脉穿刺与插管。下肢静脉附壁血栓脱落还可能在长期保留导管后拔除时发生，这也是股静脉导管不宜保留过久的重要原因之一。

6.罕见的并发症——肠穿孔并发腹膜炎

主要发生于患者存在腹股沟疝的情况下，多为空肠或回肠穿孔。患者多有明显的症状和体征，但年老体弱者也可能暂无任何表现，直至出现弥漫性腹膜炎。一旦发生这一问题，必须积极进行外科手术治疗。