第二节　床旁中心静脉置管的部位和方法选择

一、中心静脉穿刺与置管的部位

中心静脉穿刺路径有多种，包括锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉及上肢静脉（如贵要静脉、头静脉、腋静脉等）。床旁穿刺路径的选择有严格的限制，常根据治疗的需求、术者的个人经验、患者的实际情况考虑，包括患者血管的解剖特点及特殊临床特点、病情紧急程度、患者体型特点、体位、凝血功能、有无肺疾患等。表1-1列出了不同部位的静脉穿刺与置管术的优缺点，便于操作选择（表1-1）。

表1-1　不同部位静脉穿刺置管操作的优缺点分析

如果患者有合适的指征，医师可以选择任何一条中心静脉来建立大静脉通道。在选择过程中除了要考虑操作者的个人经验之外，不同部位的血管还有着不同的禁忌证，这一点必须慎重对待。

二、中心静脉穿刺与置管的方法

中心静脉穿刺置管的方法主要有4种：①管内针技术，即外套管穿刺针穿刺法；②针内管技术，即直接穿刺后经穿刺针内导管插入法；③血管切开后导管直接插入法；④Seldinger技术，即经皮血管穿刺技术。前两种方法均可用于大静脉的插管，但问题也较明显，其操作比较困难，因穿刺针或导管粗大，术中的组织损伤较大，出血反应较多。第三种办法多适用于外科操作中同时进行，无菌条件及术者个人外科解剖经验要求高，不适于心内科床旁的操作。由于Seldinger技术的普及应用，目前前三种方法已逐渐被人们所摒弃。

Seldinger技术是1953年Seldinger首先采用的经皮穿刺血管插管技术，取代了以前直接穿刺血管造影或切开暴露血管插管造影的方法。该穿刺插管方法操作简便、安全、并发症少，很快得到广泛应用。Seldinger穿刺法的基本操作：以带针芯的穿刺针经皮肤、皮下组织穿透血管前、后壁，退出针芯，缓慢向后退针，退至有血液从穿刺针尾端喷出（静脉血是缓慢溢出）时，即插入导丝，退出穿刺针，再沿导丝插入导管，并将导管插至靶血管，进行造影或介入治疗。1974年，Driscoll对Seldinger穿刺法进行了改良，称为改良Seldinger穿刺法。他以不带针芯的穿刺针直接经皮穿刺血管，当针尖穿透血管前壁，进入血管腔，有血液从针尾喷出时，即停止进针，不再穿透血管后壁，然后插入导丝、导管。改良穿刺法因不穿破血管后壁，发生血肿等并发症的机会就更少，所以被愈来愈多的医生采用。Seldinger技术是目前中心静脉穿刺与置管术在临床上最常用的穿刺技术，对危急重症患者的治疗可起到重要的帮助作用。

三、中心静脉置管设备

现临床上中心静脉置管时多采用一次性中心静脉导管包，型号有单腔、双腔、三腔、四腔。其中双腔以上的内径在4F～8.5F，不同型号对应的导管长度也不同，导管的外形有直管、弯管和弯外延管。图1-1为常用的中心静脉置管设备：中心静脉导管包，包括穿刺针、导引钢丝、手术刀片、扩张鞘、注射器等。

图1-1　中心静脉导管包