疟病脉证并治第四

【课堂精华实录】

同学们，现在我们来学习第4篇《疟病脉证并治》，全篇只讲述了疟病，我们首先来了解一下什么是疟病？疟病最早记载于《周礼·天官冢宰》。疟病的主症一般表现为，寒战壮热，休作有时，汗出而解，脉弦。但由于病人体质不同，临床症状并不一致，按脉证、寒热的多少，分为瘅疟、温疟、牝疟三种不同类型。疟病日久不愈形成疟母。疟病有一日或间日或三日一发三种情况。《素问·刺疟论》记有六经疟、五脏疟、胃疟。本篇在《黄帝内经》的基础上，对疟疾的病机、症状、脉象、分类、治法都有所论述。

一、疟病的基本脉证

师曰：疟脉自弦，弦数者多热；弦迟者多寒。弦小紧者下之差，弦迟者可温之，弦紧者可发汗、针灸也，浮大者可吐之，弦数者风发也，以饮食消息止之。（1）

“风发”即感受风邪而发热，风泛指邪风。“饮食消息止之”是指酌用适当的饮食进行调治，消息是观察动静，斟酌处理之意。本条论述了疟病的病症机理和治则。

疟病，病位在半表半里，类似小柴胡汤证。邪搏少阳，其脉多弦。邪正相争，病邪入与阴争则寒；病邪出与阳争则热。临床可表现为先寒战后壮热，汗出休止，有一日或间日或三日一发的表现。

疟病主脉为弦脉，常伴兼脉出现。弦脉兼数，提示里热盛，病属阳邪（生于风），应以清法治疗。弦脉兼迟，是阴寒内盛，寒性凝滞，应以温法治疗。弦脉兼小、紧（细小，紧急有力）、沉（有力体内有积滞），提示病邪入里，多兼有食滞，以下法或温下治之。弦脉兼紧而不沉，提示病偏于表，多兼风寒，可发汗或针灸治疗。弦脉兼浮大，提示病偏于上（多指胃中），兼有风疾食邪，可酌用吐法。少阳病禁汗、吐、下，而疟为杂病，邪有不同，略傍三法，以为驱邪之出路，非克如伤寒之真大汗吐下。

疟病治疗上多以汗、吐、下、清为法。里热炽盛，病属阳邪。“风发”，是热极生风，风木侮土，而传热于胃，必然耗损胃中津液。本证“起病急，变化快，有如风邪的特点”。治疗时，选用甘寒饮食辅助之，如梨汁、蔗浆，生津止渴。若治之不愈，则可调其脾胃，此为久疟、虚疟的治疗大法，即《黄帝内经》“风淫于内，治以甘寒之旨”。

二、疟病证治

1.瘅疟

但热不寒

师曰：阴气孤绝，阳气独发，则热而少气烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟。若但热不寒者，邪气内藏于心，外舍分肉之间，令人消铄脱肉。（3）

本条论述了瘅疟的病机与证候。唐氏注解《黄帝内经·素问》中说：“瘅者，热也。”瘅疟是但热不寒的一种疟病，也有人认为是温疟的一种。瘅疟的病机是阴气孤绝，阳气独发，津液不足，阳热偏盛。阴气就是津液，阳气就是热邪。因风寒舍于皮肤之内，分肉之间，素有肺热，心肾之阴极虚，少水不能制盛火，则发于所盛。

“阴气孤绝”是心肾之阴极度虚弱，太阳无寒水以化气生津，因扩周身，所以阳气偏亢，发为纯热，即阳气独发。烦冤是心中烦闷不舒之象，少气烦冤是阳气偏盛，内外皆热，热淫于内所致，影响心肺。壮火食气，热盛气消，则胸中烦闷，气短无力。邪横溢四肢，则手足热。热邪伤胃（胃阴），胃气上逆，则欲呕。但热不寒，是因阴气内虚，不能与阳相争所致。“邪气内藏于心，外舍分肉之间”形容内外皆热，体若燔炭。对于“令人肌肉消铄”一句的理解，明代《医统本》有两个版本，赵开美认为是脱肉，另一本认为是肌肉，字虽有差，意思相近，两者均认为是热邪充斥内外，耗伤津液，肌肉失养导致了消铄肌肉。“外舍分肉之间”是指皮肤跟肌肉之间，疟邪在半表半里，又偏于胃热。

治疗上可根据病机选用白虎汤、白虎加人参汤、白虎加桂枝汤、竹叶石膏汤等。白虎汤为退热之剂，清心救肺。后世有用白虎加人参汤以增加益气生津之力。而白虎加桂枝汤以治疗先热后寒者为主。

2.温疟

温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。（4）

白虎加桂枝汤方：

知母六两　甘草二两（炙）　石膏一斤　粳米二合　桂枝（去皮）三两

上剉，每五钱，水一盏半，煎至八分，去滓，温服，汗出愈。

温疟以发热重恶寒轻，先寒后热，热多寒少，高热时间长，骨节痛烦（表寒之征）为主症，或有汗大出，烦渴，喜饮。其病机是里热炽盛，表邪未解。内之热邪，上并于阳明，伤其胃气，胃失和降则时呕。“脉象如平”，脉也可能和常见脉一样，不一定是弦脉。尤氏“疟非乍感，故脉如平时也”。临床实践也如此。

治疗上以白虎加桂枝汤清热生津、解肌发表。方中以白虎汤，清热生津止呕；桂枝，温经通络，以消骨节烦痛。

注：温疟的无寒单热，瘅疟的但热无寒，温疟的其脉如平，历来都没有统一的认识。

3.牝疟

疟多寒者，名曰牝疟，蜀漆散主之。（5）

蜀漆散方：

蜀漆（洗去腥）　云母（烧二日夜）　龙骨等分

上三味，杵为散，未发前以浆水服半钱。温疟加蜀漆半分，临发时服一钱匕。

牝疟以寒多热少，或但寒无热，为特征，属阴证。疟病本是邪正交争，以恶寒发热为主症，以休作有时为特征，但有轻重的不同，这与体质差异有关。牝疟因素体有痰饮，阳气被饮邪所阻，或素体阳虚，阳气难以外达，致使疟留于阴分者多，而并于阳者少。

治疗上以蜀漆散，祛痰止疟、助阳散寒。三药各等分，用量3～4两。蜀漆（常山苗），祛痰截疟，苗性轻扬，入重阳之界，宣发阳气，是治疟导药。阳虚之体，蜀漆上越之势过猛，恐引起呕吐，以云母、龙骨助阳扶正，镇逆安神，入足三阴，可拒残疟之阴入心肺。云母性偏温，最能祛湿豁痰，升发阳气，举其阳又能吸湿行痰。浆水有镇心安神作用。“温疟加蜀漆半分”，有医家认为温（误）疟应为湿疟，《张氏医通》“稍加蜀漆，则可治太阴之湿疟”，即本方加蜀漆（半两）又治太阴之湿疟。

服用时注意，要在未发作前1～2小时服用（临床经验发作前一晚或前半天及前2小时各服一次，确能提高疗效。）《素问·刺疟论》“先其发时，真邪异居，波陇不起，故可治；过时则真邪相合，攻之反伤正气，故曰失时。”“三阴者，其道远，故于未发之先服，令药入阴分以祛邪。”

经实验证明，蜀漆较奎宁杀疟虫之功力高若干倍，对疟原虫的抑制率为90%，能迅速控制症状，清除血中疟原虫，但有催吐的作用。蜀漆散是吐顽痰，和阴阳之剂。疾去阳伸而愈。为治疟常用方之一。根据赵锡武经验，小柴胡加常山，先期时服治疟效佳。临床可随证应用。

4.疟母

病疟以月一日发，当以十五日愈，设不差，当月尽解；如其不差，当云何？师曰：此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。（2）

鳖甲煎丸方：

鳖甲十二分（炙）　乌扇三分（烧）　黄芩三分　柴胡六分

鼠妇三分（熬）　干姜三分　大黄三分　芍药五分　桂枝三分

葶苈一分（熬）　石韦三分（去毛）　厚朴三分　牡丹五分（去心）

瞿麦二分　紫葳三分　半夏一分　人参一分　虫五分（熬）

阿胶三分（炙）　蜂窠四分（炙）　赤硝十二分　蜣螂六分（熬）

桃仁二分

上二十三味，为末，取煅灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药，煎为丸，如梧子大，空心服七丸，日三服。

疟母是怎样形成的呢？疟病迁延日久，反复发作，必致正气渐衰，疟邪可假血依痰，结成痞块，居于胁下而成疟母。赵以德认为：“营血内着，不再流行……血并其部，归于脾。”喻昌认为：“此必少阳所主之胁助，外邪盘踞其间，根据山傍险，结为巢窠”。尤氏认为：“真邪必假血依痰，结为癥瘕。”

鳖甲煎丸，寒热并用，攻补兼施，行气化瘀，除痰消癥。鳖甲破血为君，余21味，佐之行血、补血、散结、导滞而已。《黄帝内经》：“坚者削之，结者散之，客者除之，留者攻之”鳖甲，咸平入肝，软坚散结，消癥，除邪养正，《神农本草经》谓其主“心腹癥瘕坚积，寒热”，合煅灶灰浸酒以祛癥消积，为主药。小柴胡启少阳升降之枢。桂枝汤调和营卫，疏通表里。大承气汤，去积滞，去血热，通络。三方中去甘草嫌其柔缓减药力，枳实嫌其破气直下。干姜、阿胶，温养气血；蜣螂、鼠妇、虫、蜂窠、桃仁、半夏，消血化痰、通络化瘀；丹皮、紫葳，去血中之火；射干、葶苈子，利肺气（凡积必由气结，气利而积消）；石韦、瞿麦，利湿。张璐玉说此方“此方妙用，全在鳖甲之用灰淋酒，煮如胶漆，非但鳖甲消积，酒淋灰汁，亦善消积，较疟母丸之用醋煮，功用百倍”。

本方以祛邪为主，久服应与扶正之剂合用。鳖甲煎丸制剂：煅灶下灰一斗，铁匠打铁时，铁屑伴随火花从灶上掉下来，清酒1斛5斗，比铁灰多了15倍，澄清的米酒，浸灰，灰吸酒约1/2，放入鳖甲一起煮，很短时绞取汁，再加诸药同煎至黏稠，再做丸。

鳖甲煎丸不限于疟母，气血凝滞，腹内肿块者，皆可用。肝硬化、肝癌、脑震荡后遗症患者，因瘀阻脑络，清窍失灵所致者可用。空腹时服7粒，每日3次。

疟病与季节的关系：人与自然息息相关，节气之变化，人身之气亦随之变更。五日为一候，三候为一气，天气为十五日一更。气候变更则气旺，气更当邪解，十五日愈。若不愈，气再更时，气旺则病除，当月尽解。仍不愈，可能是病势凶猛、素体虚弱、失治误治所致。