第四节 动脉瘤
颅内动脉瘤（aneurysm）依据形态分为常见的囊状动脉瘤（浆果形动脉瘤）、少见的梭形动脉瘤以及罕见的夹层动脉瘤。近来，有学者提出血泡状动脉瘤（blood-blister like aneurysm）的类型，其瘤壁由薄层纤维结缔组织构成，直径小于10mm，常规影像学多不能显示瘤体本身，仅能发现其破裂所致的蛛网膜下腔出血。
有关颅内动脉瘤的病因及发病机制尚有争论。目前认为，发生的主要因素是血流动力学改变，特别是血管分叉部血液流动对血管壁形成剪力以及搏动的压力造成血管壁的退化。囊状动脉瘤病理可见血管内膜正常或内膜下细胞增生；内弹力膜缺失；肌层缺失并止于动脉瘤瘤颈的开口处；外膜可有淋巴细胞和吞噬细胞浸润；动脉瘤腔内可有血栓形成；载瘤动脉常发生动脉粥样硬化。梭形动脉瘤大多是由于动脉粥样硬化所致。另外，颅内动脉瘤常与一些疾病伴发，如纤维肌肉发育异常、Ⅳ型Ehlers Danlos综合征、Marfan综合征、Ⅰ型神经纤维瘤病、多囊肾等。一些少见的因素，如创伤、真菌感染、肿瘤（原发或继发）以及某些高血流状态下（如动静脉畸形或动静脉瘘），也可以导致颅内动脉瘤。据报道约半数颅内动脉瘤患者存在Ⅲ型胶原蛋白缺乏，但是尚未发现相应的基因片段。
脑动脉瘤的发病率是1%～14%。典型发病年龄在40～60岁；儿童较少见且多为外伤性或真菌性动脉瘤。囊状动脉瘤通常为单发，约15%～20%的患者为多发，女性患者多见（女性∶男性为5∶1）。家族性动脉瘤也有报道。
囊状动脉瘤为真性动脉瘤，呈类圆形，多发生于动脉分叉部，90%位于前循环，以前后交通动脉起始处最常见。直径最小者约2～3mm，大于15mm为大动脉瘤，大于25mm的动脉瘤称为巨大动脉瘤，多伴有血栓。动脉粥样硬化性梭形动脉瘤常发生在椎-基底动脉以及颈内动脉；外伤性夹层动脉瘤多发生在椎-基底动脉。
未破裂的动脉瘤通常无临床症状，但可压迫邻近组织引起相应临床表现，如后交通动脉和颈内动脉动脉瘤可导致动眼神经麻痹，颈内动脉海绵窦段动脉瘤可导致动眼神经、滑车神经、三叉神经损伤。蛛网膜下腔出血是颅内动脉瘤最常见的表现。动脉瘤破裂后1/3以上的病例因血管痉挛导致死亡，幸存者留有神经损害，未经治疗的50%在半年内再出血，未经治疗的动脉瘤破裂危险以每年1%～2%增加，不规则或分叶状动脉瘤破裂危险性更大。治疗方面，除了传统的外科夹闭术，介入栓塞治疗目前也被广泛应用。
DSA是诊断动脉瘤的金标准。CTA显示动脉瘤的阳性率达95%以上，且有助于了解动脉瘤全貌及其与周围组织的关系。MRA为无创性检查方法，可用于筛查无症状的高危人群，但具有一定的局限性。CT对显示动脉瘤破裂引起的急性蛛网膜下腔出血等并发症较MRI为优。当诊断困难或介入治疗时应用DSA。
尽管出现了一些无创、微创的检查方法如MRA、CTA等，但X线动脉造影（四血管）仍是诊断动脉瘤的金标准。囊状动脉瘤表现为动脉壁上局限性圆形或分叶状突起，正位、侧位以及多个角度的斜位可以显示完整的颅内血管和动脉瘤形态的细节特征（图3-4-1）。确定是单发或多发；载瘤动脉是否有痉挛；动脉瘤颈部（蒂部）；侧支循环状况；动脉瘤的形态。梭形动脉瘤DSA上表现为动脉迂曲、延长，管腔梭状扩张。2%～5%的动脉瘤动脉造影为阴性，再次动脉造影时10%～20%可有阳性表现。动脉瘤在血管造影检查中阴性可能是动脉瘤出血后消失、载瘤动脉痉挛等原因所致。
平扫用于检查SAH、动脉瘤腔内血栓及瘤壁钙化等表现，较大的动脉瘤还可观察到邻近部位骨质的压迫吸收。局限性脑出血和SAH的部位有助于判断动脉瘤的部位，例如前纵裂出血多见于前交通动脉瘤。增强检查有助于鉴别颅内肿瘤，动脉瘤腔因造影剂充盈而显著强化，血栓内无造影剂充盈不增强，瘤壁可呈环形强化。CTA可使用多种后处理技术，如多平面重组（multiplanar reformation，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、表面遮盖显示法（shaded surface display，SSD）、容积再现（volume rendering，VR）以及仿真内镜（virtual endoscopy，VE）等技术，用以补充轴位图像的信息，在诊断大于3mm的颅内动脉瘤时其准确率达95%以上（图3-4-2）。
囊状动脉瘤依有无血栓可分为无血栓形成的动脉瘤、部分血栓形成的动脉瘤和完全血栓形成的动脉瘤。三种动脉瘤的MRI表现不同，无血栓形成的动脉瘤在T1WI和T2WI图像中呈流空的低信号，周围可有搏动伪影；完全血栓形成的动脉瘤可见层状血栓，周边可有含铁血黄素黑环；部分血栓形成的动脉瘤兼具两者的表现。梭形动脉瘤和夹层动脉瘤表现为迂曲增粗流空血管，若血管内流速较低可显示为高信号。无创性血管内血液流动成像，主要使用两种扫描序列——时间飞跃法（TOF）（图3-4-3）和相位对比法（PC）（图3-4-4）。颅内动脉瘤多使用3D TOF扫描以及多种后处理技术进行检查。由于MRA是利用血液流动成像，而较大的动脉瘤内部血液流动常形成湍流或缓慢地流动，使这些动脉瘤不能被MRA完全显示。
动脉瘤表现为动脉壁局限性突起或管腔梭形扩张，通过多角度观察对绝大多数动脉瘤都可做出准确诊断。CT、MRI还可显示动脉瘤内血栓、钙化及继发颅内出血。CT增强扫描动脉瘤腔内造影剂充盈而显著强化，血栓内无造影剂充盈不增强，瘤壁可呈环形强化。MRI图像上动脉瘤腔内血流速度较快时呈流空低信号，血流速度较慢时呈高信号。
当巨大动脉瘤发生占位表现时，需与其他占位病变鉴别。但CT、MRI可显示其中的血管流空、血栓、钙化和动脉瘤内含有造影剂强化的血流，可以帮助诊断。血管袢及后交通动脉起始部的漏斗需要与动脉瘤鉴别，多个角度观察常常有助于鉴别。
