多年NCCN指南中对于LANSCLC推荐采用同步放化疗作为规范治疗，均是1类或2A类证据，这是许多肺癌专家不断探索、研究的结果。

20世纪90年代前，NSCLC的首选治疗是手术，不能手术者接受放疗、化疗。引起这种观念转变为同步放化疗的关键是1990年、1996年Dillman等报告CALGB 8433中、长期研究的结果：入组158例，化放联合组采用常规放疗加5周的含铂方案，单放组常规放疗60Gy，随访7年，发现顺铂和长春花碱诱导化疗把单纯放疗60Gy的中位生存期提高了4个月，两组分别为13.7个月和9.6个月；5年生存率也明显提高，两组分别是17%和6%。为扩大例数并深入研究，美国放射治疗肿瘤协作组（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）、东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）、西南肿瘤协作组（Southwest Oncology Group，SWOG）联合进行了RTOG 88-08/ECOG 4588试验，Sause报告入组490例（可分析458例），放化组和单放组的中位生存期分别为13.2个月和12.4个月，5年生存率分别为8%和5%。RTOG9410（499例）随机研究证明同步放化疗组、序惯放化疗组的中位生存期分别为17、14.6个月，3～5级急性期毒性反应发生率分别为55%、35%，相应的晚期损伤分别为19%、18%。我们对中国LANSCLC患者接受诺维本加顺铂方案化疗后的患者采用低剂量紫杉醇同步放疗60Gy，中位生存期为23个月，5年生存率达28%。

Sculier等先用含铂方案3周期治疗462例LANSCLC，取得部分缓解或完全缓解者共115例，有效率35%，这115例被随机分为两组，一组60例继续MIP方案化疗3周期，另一组55例常规放疗60Gy，两组的局部控制率分别为31周（95%CI：24-38）和158周（95%CI：42～不可计算），2年局控率分别为24%和57%，P=0.0007。两组的中位生存期分别为42周（95%CI：35～51周）和54周（95%CI：43～73周），两组的2年生存率分别为18%（95%CI：8%～28%）和22%（95%CI： 11%～33%），P=0.54。Kubota等先用2周期含铂方案治疗92 例LANSCLC患者，然后对无进展的63例随机分为放疗组（32例）和化疗组（31例），两组的年龄、性别、一般状况评分、组织学类型、分期都具有可比性，放化疗组的1、2、3年生存率分别为58%、36%和29%，化疗组分别为66%、9%和3%。

虽然这两个随机研究的例数不多，但已说明与单纯化疗相比放化综合治疗能够明显提高局部控制率和改善长期生存率。

Albain等报告RTOG9309/Intergroup0139北美联合多中心随机研究的中、长期结果，入组患者均为可手术切除的LANSCLC，先接受同步放化疗，放疗45Gy+含铂方案，治疗结束前7天评价疗效，局部或全身进展者出组，无进展者随机分为继续放疗组和手术组，虽然两组的5年无复发生存率以手术组为高，分别为22.4%和11.1%（P=0.017），但两组的总5年生存率并无显著差异，分别为27.2%对20.3%，（P=0.10），中位生存期分别为23.6个月和22.2个月，也无显著差异（P=0.24），而手术组的治疗相关死亡率接近放化疗组的四倍，分别为7.9%和2.1%。Meerbeeck等报告的EORTC 08941研究与RTOG 9309研究不同，它的入选病例为组织学或细胞学证实的手术困难的Ⅲa-N2期NSCLC，方案为先给予3周期的含铂方案诱导化疗，有效者被随机分为手术组和放疗组。手术组接受根治性肺癌切除术+纵隔淋巴结清扫，放疗组剂量为60Gy。结果显示，572例注册患者诱导化疗的平均有效率为61.5%，有效的333例随机分入手术组167例、放疗组166例，放疗组的中位生存期略高于手术组，但无显著性差异，分别为17.5个月、16.4个月。2006年Meerbeeck等进一步分析发现诱导放化疗后肿瘤分期降低的患者手术的5年生存率略高于放疗但无显著性差异，分别为31%和19%（P=0.16）；肿瘤分期未降低患者放疗至根治量组5年生存率高于手术，分别为15%和8%（P=0.035）。研究者认为，对于手术困难的ⅢA-N2期NSCLC患者，诱导化疗后手术与放疗相比，既不能改善无进展时间也不能提高总生存率，此类患者的标准治疗应当是放化综合治疗，全肺切除的术式应当废弃。

近年多个多中心随机研究证实同步放化疗优于序贯放化疗，因此同步放化疗成为局部晚期非小细胞肺癌标准治疗手段。Furuse等1999年报道320例病人，随机分为同步放化疗组和序贯放化疗组，中位生存期分别为16.5月和13.3月（P=0.039）。Curran等2003（RTOG9410）年报道了610例病人，显示同步放化疗组优于序贯放化疗组，中位生存期分别为17.0月和14.6月（P=0.04）。Zatloukal等2004（RTOG9410）年报道了102例病人，进一步证实了同步放化疗组优于序贯放化疗组，中位生存期分别为16.6个月和12.9个月（P=0.02）。Belani CP等2005年报道了276例病人，随机分为序贯放化疗组、诱导+同步放化疗组、同步放化疗+巩固组，中位生存期分别为13.0、12.7和16.3个月，尽管无统计学意义，但显示同步放化疗优于序贯放化疗。

检查时间：血液检查：2周之内；胸部CT：6 周之内；头颅增强MIR 、CT：6 周之内；全身骨扫描：6 周之内；肝、锁骨上超声：6 周之内；肺功能：12 周之内。

同步放化疗的适合人群包括：病理确诊、分期明确的局部晚期非小细胞肺癌；ECOG评分 0～1；年龄小于70 岁、无胃溃疡、糖尿病、高血压；以往肿瘤史者需已无病生存超过3 年。白细胞绝对计数≥1.8×10 ⁹/L，血小板≥100×10 ⁹/L，血红蛋白≥100g/L（输血后达到也可），肺功能≥1.5 升，肝功能AST 、ALT均＜2.5倍正常值上限，胆红素正常，肾功能正常。

同步放化疗的禁忌证包括：不稳定型心绞痛；心梗或心衰并且6 个月内住院；急性细菌、真菌感染；慢性阻塞性肺气肿发作，且3 个月内因此住院；肝功能不全造成的黄疸、凝血障碍；对同步放化疗中的化疗药物过敏。

做体模固定后，要测量呼吸运动对原发灶、隆突、膈肌的位移影响；定位CT的扫描范围应自下颌骨下缘到肝脏下缘；肺窗的窗宽1600或800亨氏菲尔德单位、窗位为-600亨氏菲尔德单位，纵隔窗的窗宽为400亨氏菲尔德单位、窗位为20亨氏菲尔德单位。

关于原发灶靶区外放，国内9个单位、美国2个单位考虑镜下浸润，国内1个单位不考虑镜下浸润。关于纵隔淋巴结靶区外放，国内3个单位不外放，7个单位外放5～8mm，美国2个单位外放8mm。

Emami B等对不可切除性NSCLC淋巴结累及野及扩大野照射的比较进行了荟萃分析，共1705例患者来自4组大型RTOG临床试验（78-11，79-17，83-11和84-07）。结果同侧肺门覆盖的是否充分对于防止野内进展至关重要，同侧肺门覆盖的充分与不充分复发率分别为11.6%（143/1225）、22% （18/82），P=0.01；但并不影响2年生存率，分别为35%、37%；中位生存期也相似，分别为1.3年、1.1年。但纵隔、同侧锁骨上区和对侧肺门淋巴结是否受照射，野内进展及2年生存率均相似。研究结果表明对于晚期不可切除的NSCLC，预防性照射纵隔、对侧肺门和锁骨上淋巴结的必要性不大。

Rosenzweig等对Ⅰ～Ⅲ期NSCLC不照射未受侵淋巴结，只照射经活检（55%）或影像学标准（CT上淋巴结短轴≥15mm）判断为受侵的淋巴结区。结果只发现11例（6.4%）选择区淋巴结失败。Hayman等的报道Ⅰ～Ⅲ期NSCLC，靶区包括原发肿瘤和CT上显示≥1cm的淋巴结，不包括临床非受侵淋巴结区。1992—1999年入组104例，临床非受侵淋巴结区未发现局部复发。Belderbos等报道55例Ⅰ～Ⅲ期NSCLC，靶区包括原发肿瘤和CT上显示≥1cm的淋巴结，不包括临床非受侵淋巴结区。只有1例患者在非受侵淋巴结区出现独立失败。

Yuan S等对193例Ⅲ期NSCLC患者，比较了扩大野照射60～64Gy与累及野照射68～74Gy的情况，结果累及野照射2年局控率更高，分别为41%与49%，P= 0.048，放射性肺炎少（29%与17%），累及野照射组仅7%的患者出现了引流区淋巴结的失败。

60～66Gy，RTOG 0617提示目前条件下同步放化疗中放疗74Gy不如60Gy好。

调查结果表明国内单位左右、前后方向2～3mm，头脚方向5～7mm，美国均为7～9mm。

NCCN 指南2009年推荐同步放化疗的化疗方案有：①顺铂50mg/m ²第1、8、29、36天，VP-16为50mg/m ²第1～5天及29～33天，胸部放疗总剂量为61Gy；②顺铂100mg/m ²第1、29天，长春花碱5mg/m ²/周×5周，胸部放疗总剂量为60Gy；③紫杉醇45～50mg/m ²/周，卡铂AUC=2mg/（ml•min），胸部放疗63Gy/7周/34次。

韩国的Park JO等对化疗的周期数进行了探讨，入组患者均为ⅢB或Ⅳ期NSCLC，在两周期的含铂方案化疗后，病变无进展的患者，随机分为接受4周期（A组）或2周期（B组）的同方案化疗，化疗方案为顺铂70mg/m ² 第1天，加紫杉醇175mg/m ² 或多西紫杉醇75mg/m ²第1天，或吉西他滨1000mg/m ² 第1、8天，21天为一周期。共有314例进入了分组研究。1年生存率A组59.0%、B组62.4%，中位疾病进展时间A组6.2个月、B组4.6个月。两组的血液学及非血液学毒性相似。对于晚期NSCLC，4周期化疗与6周期化疗效果相似。

Vokes等在CALGB 39801的Ⅲ期随机试验中探讨了局晚期NSCLC同步放化疗前诱导化疗的必要性。1998年10月至2002年5月间，Ⅲ期患者随机分为直接同步放化疗组和诱导组，直接组182例，66Gy胸部放疗同时每周给予卡铂AUC2+紫杉醇50mg/m ²；诱导组184例，两个周期卡铂AUC 6+紫杉醇200mg/m ²之后，给予同步放化疗。结果4级毒性反应直接组有24%，诱导组41%（P=0.001）。中位无进展生存直接组7.0个月、诱导组7.8个月（P =0.113）；中位生存期直接组11.4个月、诱导组14个月（P =0.154）；1年生存率分别为48%、54%；2年生存率分别为28%、32%；此结果不支持同步放化疗前进行诱导化疗。

Belani CP等报道的多中心随机研究结果同样显示同步放化疗之前无需诱导化疗。该研究入组276例，分为诱导化疗+放疗组（A组，序贯组），诱导化疗+同步化放疗组（B组，诱导/同步组），同步化放疗+巩固化疗组（C组，同步/巩固组），A组采用泰素+卡铂方案，泰素200mg/m ²，卡铂AUC=6，21天为一周期，共2周期。B组采用泰素+卡铂方案，泰素200mg/m ²，卡铂AUC=6，21天为一周期，共2周期，随后同步化疗采用泰素+卡铂每周方案，泰素45mg/m ²，卡铂AUC=2，胸部放疗63Gy/35次。C组同步化疗采用泰素+卡铂每周方案，泰素45mg/m ²，卡铂AUC=2，胸部放疗63Gy/35次，随后巩固化疗采用泰素+卡铂方案，泰素200mg/m ²，卡铂AUC=6，21天为一周期，共2周期。结果显示：中位随访39.6个月，A、B、C组中位生存期分别为13.0、12.7和16.3个月，同步/巩固组较诱导/同步组和序贯组中位生存期明显提高。

SWOG9504的研究为VP16+DDP化疗与放疗同步应用后予三个疗程泰素帝巩固化疗，患者均为ⅢB期，结果显示中位生存期为26个月，3年生存率38%，显著高于所有的历史对照组。但近年的HOG LUN 01-24研究不支持同步化放疗后予以泰素帝巩固化疗，该研究同步放化疗方案为VP16 （50mg/m ² d1～d5，d29～d33）+DDP（50mg/m ² d1，d8，d29，d36），放疗59.4Gy，1.8Gy/次，对同步放化疗后无进展者随机分为泰素帝巩固组（75mg/m ²，21天重复，3周期）和观察组。结果：泰素帝巩固组中位生存期21.5个月，3年生存率27.2%，且巩固组有5.5%的死亡率，观察组中位生存期24.1个月，3年生存率27.6%，两组间无显著差异。Carter等也报道标准同步放化疗后的巩固化疗必要性不大。220例Ⅲ期NSCLC均先接受诱导化疗，紫杉醇200mg/m ²，卡铂 AUC=6，共2周期；然后接受同步放化疗，每周紫杉醇45mg/m ²，卡铂（AUC=2），共7周，同时放疗，剂量为66.6Gy/37次。完成这一标准治疗后，有119例随机分为接受或不接受6个月的巩固化疗，方案为每周紫杉醇70mg/m ²。巩固组的中位周期数为7周期。观察组与巩固组，总有效率分别为71%、63%，估计的3年无进展生存率为19%、7%（中位9.5个月vs. 8.2个月），估计的3年生存率为34%比23%（中位26.9个月 vs. 16.1个月）。观察组与巩固组的3级（71% vs. 66%）和4级（17% vs. 15%）毒性反应发生率类似。在本试验中，两组的中位生存时间均超过标准，最为显著的是非巩固治疗组生存期为26.9个月，在诱导或同步放化疗方案基础上加用巩固化疗并没有改善临床疗效。因此，目前的临床研究证据仅支持同步放化疗，是否需要随后的巩固化疗，待韩国CcheIN临床试验结果进一步回答。

Schiller等比较了4种化疗方案的疗效，共1207例晚期NSCLC患者随机分到4个组中，化疗方案分别为顺铂+紫杉醇、顺铂+吉西他滨、顺铂+多西紫杉醇、卡铂+紫杉醇。结果1155例符合条件的患者总有效率为19%，中位生存期7.9个月，1年生存率为33%，2年生存率为11%，4种方案的有效率和生存率无显著差异。顺铂+吉西他滨方案比顺铂+紫杉醇方案有显著延长的无疾病进展时间，但其更有可能造成3、4或5级肾毒性（9% vs. 3%）。4种化疗方案中，没有1种能明显优于其他3种。

Kiura等对比了局部晚期NSCLC多西紫杉醇+顺铂与丝裂霉素+长春地辛+顺铂方案并同步放疗的Ⅲ期随机临床试验。DP组方案为多西紫杉醇40mg/m ²+顺铂40mg/m ²，d1，d8，d29，d36。MVP组方案为丝裂霉素8mg/m ²+顺铂80mg/m ²，d1，29+长春地辛3mg/m ²，d1，d8，d29，d36。两组的胸部放疗均在第1天开始，60Gy/30次/6周。DP组的2年生存率明显高于MVP组，MVP组的血液学毒性和发热性中性粒细胞减少均显著高于DP组。在同步放化疗时DP方案有更好的效果和可接受的毒性。

Rakovitch E等对同步放化疗的每周方案和每日方案进行了荟萃分析，涉及1802例患者的10组研究被纳入分析。2年死亡相对危险率，每周方案0.93，每日方案0.92；3年死亡相对危险率，每周方案0.93，每日方案0.90；食管炎的相对危险率，每周方案2.07，每日方案1.70；肺炎的相对危险率，每周方案1.52；每日方案1.17；中性粒细胞减少的相对危险率，每周方案8.57；每日方案11.93。每周和每日方案的死亡率或毒性反应并无显著性差异。

Seiwert TY等报道了局部晚期或转移性非小细胞肺癌和食管癌的培美曲塞，卡铂，加同期放疗的I期临床研究。方案1：培美曲塞200-600mg/m ²；方案2：培美曲塞（500mg/m ²）+剂量递增的卡铂（AUC为4～6）。这两个方案均同步放疗，40～66Gy。共30例患者入组，包括18例局部晚期和12例局部症状为主的转移性病变，有18例采用方案1治疗，15例非小细胞肺癌和3例食管癌；12例用方案2治疗，均为NSCLC。方案1中有1例出现剂量限制毒性为4级食管炎/厌食（培美曲塞500mg/m ²）。3级中性粒细胞减少（3/18）是主要的血液学毒性。方案2中有1例出现剂量限制毒性，为3级食管炎，培美曲塞500mg/m ²；卡铂AUC = 6；3/4级白细胞减少 （4/12）是主要的血液学毒性。观察到4例完全缓解（2例经病理证实）和8例部分缓解。推荐Ⅱ期研究的剂量范围为培美曲塞500mg/m ²、卡铂AUC=5～6。

Belani等对Ⅲ期NSCLC同步放化疗的顺序进行了探讨。共257例患者随机分为3组，组1（序贯）：接受2周期紫杉醇（200mg/m ²）+卡铂（AUC=6）诱导化疗，然后行63Gy 的胸部放疗；组2（诱导，联合）：2周期紫杉醇（200mg/m ²）+卡铂（AUC=6）诱导化疗，然后行每周紫杉醇（45mg/m ²）+卡铂（AUC=2）化疗同时联合胸部放疗63Gy；组3（同步，巩固）：每周紫杉醇（45mg/m ²）+卡铂（AUC=2）化疗，同期胸部放疗63Gy，然后行2周期紫杉醇（200mg/m ²）+卡铂（AUC为6）化疗。中位随访39.6个月，1、2、3组的中位总生存期分别为13.0，12.7，和16.3个月。诱导化疗期间，组1和组2发生3/4级粒细胞减少的患者分别为32%和38%。放疗期间和之后最常见的局部3/4级毒性反应为放射性食管炎，在组2和组3的同步放化疗中更为显著，分别为19%和28%。结论：联合每周紫杉醇，卡铂化疗和胸部放疗，继而巩固化疗似乎能得到最好的结果，但同时有更大的副作用。

尽管对于不能手术切除的Ⅲ期NSCLC患者，推荐同步放化疗为标准治疗，但能获得治愈的患者仍不到1/3，因此如何提高同步放化疗的效果成为近年研究的热点。体外实验证明C225对NSCLC细胞系具有放射增敏作用，那么分子靶向药物与放化疗联合使用是否能够提高疗效呢？

Blumenschein报道了一个Ⅱ期临床研究，即西妥昔单抗（C225）与放化疗同时使用的疗效和安全性。共入组93例Ⅲ期NSCLC患者，治疗第1天静滴C225（400mg/m ²）；第8天开始同步放化疗并用C225（250mg/m ²/周）至治疗结束（2～17周）；胸部放疗63 Gy/35次/7周，化疗为泰素（45mg/m ²/周）加卡铂（AUC=2/周）；同步化疗共6周，然后改为泰素（200mg/m ²）加卡铂（AUC=6）共2个周期。结果显示缓解率62%，中位生存期22.7个月，2年生存率49.3%。4度骨髓抑制发生率为20%，3度以上放射性食道炎和放射性肺炎的发生率分别为8%和7%。说明局部晚期NSCLC患者可以耐受C225与放化疗联合应用，且治疗的中位生存期和2年生存率高于RTOG以往的报道，有必要进一步开展临床随机试验验证这个结果。

Govindan等2008年ASCO年会报道了另一项Ⅱ期随机临床研究-CALGB30407试验结果，此研究入组时间为2005 年9月～2007年12月，106例患者被随机分成A组和B组。A组给予PC方案，培美曲塞500mg/m ²+卡铂AUC=5，第1天，3周重复，共4周期；化疗联合同期胸部放疗70 Gy/35次/7周。B组在上述治疗同时使用C225（在治疗第1天静脉滴注IMC225 400mg/m ²，第8天开始联合应用同步放化疗和C225 250mg/m ²/周至第7周放疗结束），然后两组患者均接受4个周期的培美曲塞500mg/m ²巩固化疗。初步结果显示两组3度以上血液系统毒性、胃肠道反应、放射性食道炎和乏力的发生率都相似，3度以上皮疹的发生率以B组高于A组（23%：3%），提示C225与放化疗同期使用耐受性良好，疗效有待进一步报道。

上一届世界肺癌大会，美国报告美国放疗肿瘤协作组RTOG 0617关于局部晚期非小细胞肺癌同步放化疗联合C225的Ⅲ期随机对照研究结果，同步放化疗中加与不加C225不影响患者的生存。C225也不能提高头颈部肿瘤、食管癌的同步放化疗结果，同步放化疗仍然是局部晚期肺癌的标准治疗，靶向联合的问题有待研究。

总之，同步放化疗是局部晚期非小细胞肺癌的标准治疗，化疗周期2个即可，同步放化疗有严格的适应证、禁忌证，其中的放疗、化疗都有章可循，肺癌专家应当努力做好，提高此类肺癌患者的五年生存率。