第三节 放射影像学解读图像技巧与现代要求
正确的解读图像方法是准确诊断及鉴别诊断的前提，为了达到准确诊断，放射诊断医生必须遵循一定的解读图像方法。随着现代影像学的发展，各种影像检查技术越来越丰富，包括X线、CT、MRI等各种检查方法。要正确地掌握好解读图像方法并准确诊断，首先，必须熟悉正常的解剖结构及正常变异，只有熟悉正常解剖结构的密度/信号表现，才能够发现异常，从而发现病变；其次，发现异常后，需要对异常表现进行分析，明确其所代表的意义。最后，通过综合各种异常表现，结合临床资料，才能作出准确的诊断。因此，放射影像学解读图像原则是：熟悉正常表现及变异，辨认异常表现，分析异常征象，综合诊断结果。
一、熟悉正常影像表现
现代影像技术和检查方法众多，熟悉正常影像表现是辨认异常表现的前提。人体各系统及部位均可能存在解剖变异，因此，了解正常变异也是判断病变的要求。同时，不同年龄阶段的影像表现也不一样，例如，人体骨骼系统随着年龄的增长而发生骨骺的改变；儿童头颅在MRI上的T1WI及T2WI信号随着年龄的增长而不同等。因此，熟悉这些改变对正确诊断非常重要。在解读图像方面，认真系统地观察是诊断的必要条件，对于正常影像的观察，要求包括以下两方面。
1.明确各种检查方法的技术条件是否准确
扫描位置必须正确，左右标记明确无误，对比度良好，细微结构显示清晰，并观察是否存在伪影，如果存在伪影需要分析造成伪影的各种原因，例如，在阅读分析X线片时，图像的投照是否符合诊断要求非常重要；女性胸片检查会出现乳腺及乳头的投影，通常会误认为肺部病变或肺内结节。CT检查容易出现金属伪影，对比剂在静脉内不均匀时容易出现低密度灶，诊断时容易误认为充盈缺损而错误诊断为静脉血栓或瘤栓。MR检查时容易形成各种伪影，如主动脉搏动伪影，肾脏周围化学伪影等。因此，作为现代影像诊断医生，必须熟悉各种检查方法的典型正常表现或变异，同时也要了解各种可能造成误诊的原因，从而尽量避免出现诊断方面的错误。
2.按照一定的解读图像顺序观察图像以保证不出现漏诊征象
应按一定顺序，全面、系统地进行观察。以胸片为例，应按胸廓、肺、纵隔、横膈及胸膜等逐步观察。在分析肺部的X线表现时，可从肺尖到肺底，从肺门到肺周的顺序依次进行观察。在分析骨关节片时，应依次观察骨骼、关节及软组织。在分析骨骼影像时，则应注意骨皮质、骨松质及骨髓腔等。否则很容易将注意力集中在引人注目的部位，而忽略观察其他部分，但往往这部分是更重要而且必须阅读的部分。
二、异常影像表现的辨认
在掌握正常影像表现后，放射诊断医生需要准确辨认影像图像的异常表现。对于X线片，需要熟悉解剖，尽量避免漏诊，这就需要形成很好的解读图像习惯。为了不遗漏图像上的异常表现，应对X线片进行有序、全面、系统地观察。例如，在阅读胸片时，解读图像需由外向内依次观察胸壁软组织、肺组织、肺门结构、纵隔及心脏大血管。诊断医生必须养成自己的良好的解读图像习惯，否则很容易漏诊某些重要的异常表现，如忽略胸壁的软组织病变或肋骨的骨质改变。对于CT及MRI图像，由于现代影像学高速发展，各种检查序列及检查的方法非常多，因此，放射诊断医生必须在了解正常解剖的基础上，能够掌握各种检查方法的优劣性，及时发现受检器官的结构和形态、密度和信号强度是否发生改变。当发现图像有异常表现时，应进一步运用所掌握的知识判断异常表现是否代表病理改变。例如，当阅读胸部CT图像时，由于CT的部分容积效应，第一肋软骨钙化常向后突入肺内，轴位观察，容易误诊为肺内结节，此时诊断医生需要连续层面观察或调整窗宽、窗位进行观察，且目前还可以利用螺旋CT的容积扫描进行多平面重建，就容易确定以上表现并非为真正的异常；相比较，若肺内有一类圆形软组织密度影，周围有含气肺组织包绕，且直径明显大于邻近血管、支气管径线，则可确定为异常表现，即肺内结节性病变。此外，还应注意对比观察，包括对不同成像技术和检查方法的图像、对不同检查时间的图像及对同一图像对称部位的对比观察，以利于发现和确定异常表现。在观察影像图像时，还应结合检查的目的和临床要求，进行重点分析。熟悉并灵活地掌握上述方法，才不至于遗漏和忽略异常表现。
三、对异常表现的分析
当确定图像有异常表现时，要进行分析和归纳，明确它们所代表的病理变化和意义。对病变观察的要点主要包括以下几个方面。
1.病变的部位
某些病变好发于人体的一定部位，其分布可表现出一定的规律。如骨肉瘤多发生于长骨干骺端，而尤因肉瘤多在骨干；后纵隔肿瘤多为神经源性肿瘤，而中纵隔的肿瘤则多为淋巴类肿瘤等。
2.病变的数目
病变的数目常与其性质相关。病变的单发或多发对诊断有一定价值，如肺内单发结节可能为肿瘤或结核瘤等，而多发结节则常见于转移瘤。
3.病变的形状
如肺内斑片状阴影多为炎症，而球形阴影多为肿瘤，有时亦可为结核球或炎性假瘤；骨囊肿往往呈囊状透光区，而恶性骨肿瘤表现为不规则状骨破坏。
4.病变的边缘
如肺良性肿瘤边缘光滑、锐利，而恶性肿瘤边缘呈分叶状，并可见细小毛刺；肺炎症往往边缘模糊；胃的良性溃疡龛影口部边缘光整，而恶性溃疡边缘不光整，可见指压迹、裂隙征。
5.病变的大小
如在肺内病变中，直径大于3cm的为肿块，为恶性肿瘤的可能性较大。而结节直径一般小于3cm，如果直径小于1cm则称为小结节，良性可能性较大。
6.病变的密度和信号强度
病变的密度和信号在一定程度上反映病变的组织类型。例如，钙化灶在X线平片和CT上呈高密度，而MR呈T1WI低信号、T2WI低信号；含液的囊性病变，CT上常为水样低密度，MR则呈T1WI低信号、T2WI高信号。
7.病变的血供
采取增强检查，明确病变富血供或乏血供。
8.器官功能的改变
如胃窦炎患者，行上消化道钡餐检查时，可见胃窦部处于半收缩状态，但形态可有所变化；而胃窦癌，其壁变得僵硬，蠕动消失。左心功能不全时可表现为肺淤血，甚至肺水肿；慢性支气管炎伴肺气肿患者，透视下呼吸改变时，膈肌移动甚小，肺野透亮度改变很小，表明患者换气功能下降。
9.邻近器官和组织改变
观察病变时，对其周围情况也应有所了解，才能使诊断正确、全面。如中央型肺癌，早期可致阻塞性肺气肿，而后可引起阻塞性炎症，甚至出现肺不张，局部肋间隙变窄，同侧膈肌升髙，更有甚者出现局部肋骨破坏。又如结核球，其周围往往可见斑点索条状阴影，即所谓卫星灶。恶性溃疡，龛影周围可见癌灶浸润所致的僵硬的环堤征，并见周围黏膜不规则、破坏等。
患者进行影像学检查时，可能仅应用一种成像技术中某一种检查方法，也有可能应用一种成像技术中的多种检查方法，还有可能应用多种成像技术的不同检查方法。通过对影像观察获取大量丰富的材料后，必须经过科学地分析和研究，才能得出正确的结论。例如，患者CT检查时，发现胃小弯侧胃壁不规则增厚，胃肝韧带处淋巴结增大，且肝内有多发环状低密度灶，归纳时，将这些异常影像学表现放在一起，分析它们所代表的病理变化，进而提示患者可能为胃癌，并有局部淋巴结转移和肝转移。再如，肾上腺腺瘤在病理上为富含脂类物质的良性肿瘤，有完整被膜，呈类圆形或椭圆形，极少有钙化、坏死、囊变和出血。患有肾上腺腺瘤的患者可能已进行了超声、CT或MR等多种成像技术检查，均能发现肾上腺区有类圆形肿块，边缘清楚锐利，呈均匀密度、回声或信号强度，MR反相位检查显示肿块信号强度明显减低，通过分析归纳，说明以上所有异常影像学表现均反映出肾上腺腺瘤的大体病理所见，其中最有诊断意义的是反映肾上腺腺瘤高脂特征的反相位检查信号明显减低的表现。
四、结合临床资料进行综合诊断
通过评估异常影像学表现所反映的病理变化，可提出初步的影像学诊断，还须进一步结合临床资料进行综合诊断，与临床资料紧密结合非常重要。以下问题值得注意。
1.年龄和性别
年龄和性别的不同，疾病的发生类型有所不同。例如，肺门区肿块，儿童常为淋巴结结核，而老年人以中心型肺癌可能性较大。有些疾病的发生与性别有一定关系。如下腹部肠道外的肿块，女性患者应考虑为卵巢或子宫的疾病，而在男性则考虑来自睾丸或精囊肿瘤转移的可能。再如，前列腺的疾病则仅为男性所有。类风湿性关节炎多发生于30岁以上女性，而强直性脊柱炎多见于青少年男性，大动脉炎多见于女性。
2.职业史和接触史
职业史和接触史是诊断职业病和某些疾病的主要依据，如肺尘埃沉着病（尘肺），特别是现在各种粉尘的吸入与以往有很大的不同，因此当肺部出现弥漫性结节时，需要特别注意患者的工作性质。在诊断肺部血吸虫病时，必须询问是否有疫水接触史。
3.生长和居住地
生长和居住地对地方病的诊断有重要价值，应详细了解受检者生长和居住地，这对确定某些疾病的性质有决定作用。如棘球蚴病多发生于西北牧区，而肝血吸虫病则以华东和中南地区常见。
4.家族史
家族史对一些疾病的诊断亦非常重要。例如，肾的多囊性病变（多囊肾）、神经纤维瘤病及多发性内分泌腺肿瘤病等为遗传性疾病，常有阳性家族史。
5.临床症状、体征和实验室检查
这些资料通常是影像诊断的主要参考依据，其既可以支持也可以否定最初的影像学考虑，因而对最终诊断可产生重大影响。例如，痰中发现结核杆菌时，上肺野出现斑片状阴影，应首先考虑为肺结核；颅骨和扁骨出现斑点样破坏而尿中本周蛋白阳性，可诊断为骨髓瘤。
6.治疗经过
对某些X线影像一时难以确定性质的病变，可通过诊断性治疗观察病灶的变化，最终给予判断。例如，肺部发现片状阴影，而临床症状轻微，经抗感染治疗后，阴影消失，则可诊断为肺炎而不是肺结核。再如，骨骼的广泛性囊样骨吸收，经过甲状旁腺摘除后，病情好转，则可诊断为甲状旁腺功能亢进症。
应当指出，影像学检查虽然是重要的临床诊断方法，甚至是某些疾病的主要诊断方法，但仍有一些局限性。首先，并非所有疾病行影像学检查均能发现异常表现，例如，急性病毒性肝炎、急性肾盂肾炎和急性膀胱炎等，影像学检查通常无明确异常。其次，即使影像学检查发现异常表现，由于通常反映的是大体病理改变，并非组织学所见，因此仅依据这些异常表现并非均能作出正确的定性诊断。值得提出的是，现代影像技术的发展，尤其是各种功能成像技术的开发和应用，正在缩小这一局限性。
（邱士军）