九、新冠病毒感染危重型合并喉癌术后、严重腹泻案

（一）一般资料

徐某，男，68岁，住院号：30×××××4。

入院时间：2022年4月24日；出院时间：2022年5月29日；住院天数：36日。

（二）入院前情况

主诉“核酸异常4日”入院。2022年4月24日出现发热，有咳嗽、咳痰，无头晕、头痛、咽痛、鼻塞流涕、呼吸困难等，2022年4月20日单采新冠病毒核酸阳性，2022年4月24日由“120”转运至上海交通大学医学院附属仁济医院南院。

既往史：患者既往高血压病史10年，口服坎地沙坦、氨氯地平、美托洛尔，血压控制可。手术史：喉癌术后11年，喉部金属套管留置，否认其他手术史。新冠疫苗接种史：无。

（三）入院时情况

患者本次发病以来，精神略差，发热，有咳嗽、咳痰，咳痰无力，痰色黄质黏，胃纳较差，夜寐欠安，大便日行一次，便软，小便如常，未吸氧血氧饱和度95%。

体格检查：体温38.4℃，心率89次/分，呼吸18次/分，血压146/83mmHg。

神志清楚，精神略萎，无嗜睡。颈软，口唇暗，咽部无充血，双侧扁桃体无明显肿大，无脓性分泌物。双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，两肺呼吸音低，散在干湿啰音。腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常存在，双下肢无浮肿。四肢活动自如。

（四）入院诊断

1.西医诊断

（1）新冠病毒感染（普通型）。

（2）原发性高血压3级。

（3）喉癌术后（气管切开）。

4月25日修正诊断：新冠病毒感染（危重型）。

2.中医诊断

疫病，疫毒闭肺兼气虚证。

（五）诊疗经过

患者4月24日入院后监测血氧饱和度，美罗培南、万古霉素抗感染，夜间起痰量增多，痰色黄脓难咳，发热38.4℃，4月25日患者喘促明显，未吸氧血氧饱和度88%，遂予转入ICU。予以告病危，气管切开处接高流量通气（20L/min，40%）。修正补充诊断，西医诊断：新冠病毒感染（危重型）；Ⅰ型呼吸衰竭；原发性高血压3级；喉癌术后。中医诊断：疫病，疫毒闭肺兼气虚证。

4月25日辅助检查结果。血气分析：酸碱度7.40，血氧分压81mmHg，二氧化碳分压27.3mmHg，血氧饱和度93.5%；血常规：白细胞计数31.83×109/L，淋巴细胞2.4%，中性粒细胞94.2%，血小板655×109/L，C反应蛋白212mg/L；生化检查：谷丙转氨酶31U/L，谷草转氨酶66U/L，碱性磷酸酶309U/L，乳酸脱氢酶262U/L，尿素氮4.64mmol/L，肌酐25μmol/L；凝血功能：国际标准化比值1.15，凝血酶原时间14.1秒，D-二聚体1.49μg/mL；细胞因子：白细胞介素-6为228pg/mL，降钙素原4.84μg/L；CT值：ORF为19.83，N为19.32。

2022年5月2日胸部CT（图9-1）。

4月25日～5月2日，根据患者反复发热、咳痰情况，先后调整抗生素拜复乐、注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠、利奈唑胺口服混悬液、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠、氟康唑抗感染治疗，氨溴索化痰，奈玛特韦片/利托那韦片抗新冠病毒。5月2日痰培养提示鲍曼不动杆菌耐药生长，根据药敏结果调整为多黏菌素、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染。4月25日、5月5日分别行纤维支气管镜检查+肺泡灌洗术，镜下见右上支气管不全闭塞，吸出较多黄脓痰液分泌物。4月27日起患者出现明显腹泻，伴有纳差，予加强静脉补液支持，维持水电解质平衡。5月16日痰培养示肺炎克雷伯菌，停用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠等，改予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染。患者体温逐渐下降至正常，咳嗽咳痰量减少，5月25日起患者连续3次新冠病毒核酸阴性，5月29日患者出院。

患者4月25日转入ICU后，即予以中医巡诊会诊。患者精神较为萎靡，舌诊不配合，纳差明显，流质进食量少，拒服汤药；遂结合患者血象炎症反应明显、痰多色黄伴见呼吸衰竭，根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》危重型中药注射剂推荐用法，全身炎症反应综合征/脏器功能衰竭者，予以血必净注射液100mL，每日2次，静脉滴注；参麦注射液100mL，每日2次，静脉滴注，扶正祛邪。

4月27日起患者逐渐出现腹泻次数增多，甚则一日10余次水样便，纳差明显；且患者发热反复，痰多难咳；应用帕克洛维德抗病毒后核酸CT值一度有所上升，停药后再次下降。遂于5月5日与患者沟通后予以“一人一方”辨证论治汤剂中医干预，二诊、三诊后患者腹泻明显好转，咳痰喘促逐渐改善，延方调治直至出院。

1.西医治疗方案

（1）氧疗过程：4月25日高流量呼吸支持（20L/min，40%），5月17日停用高流量呼吸支持，改予气切处低流量吸氧（2L/min），偶有间断高流量呼吸支持（30L/min，30%）。

（2）抗病毒治疗：4月25日予奈玛特韦片/利托那韦片400mg，每12小时1次。

（3）抗感染治疗：4月25日～5月2日先后予莫西沙星、哌拉西林钠他唑巴坦钠、利奈唑胺口服混悬液、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠、氟康唑抗感染；5月2日痰培养提示鲍曼不动杆菌耐药生长，根据药敏结果调整为多黏菌素、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染；5月16日痰培养示肺炎克雷伯菌，停用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠等，改予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染。

（4）免疫治疗：胸腺肽40mg，每日1次。

（5）抗凝治疗：那屈肝素钙注射液4100U，每日1次。

（6）其他：营养支持（人血白蛋白10g，每日1次）；奥美拉唑肠溶胶囊40mg，每日1次，抑制胃酸护胃；维持水电解质平衡等治疗。

2.中医治疗方案

（1）2022年5月5日一诊：患者神清，乏力精神萎靡，气切套管处接高流量吸氧（20L/min，40%），自主咳痰无力，痰难咳出，吸痰量较多，痰黄，气短时促，声低息微，数日以来反复腹泻，甚则一日15次，质稀，纳差，小便调，昨日体温38℃，刻下体温平，指脉血氧饱和度98%。查体：体温平，呼吸22次/分，心率110次/分，血压110/56mmHg，双肺活动度对称，无三凹征，腹软，四肢活动可。舌暗红，边有齿印，少苔（见附录彩色图图9-2），脉细数。四诊合参，中医辨证考虑疫毒闭肺兼气虚证，治拟益气养阴，清肺化痰。拟参苓白术散合葛根芩连汤加减：西洋参30g，炒白术12g，茯苓15g，桔梗9g，杏仁9g，芦根30g，浙贝母15g，鱼腥草30g，百部15g，远志6g，葛根30g，黄连3g，黄芩9g，车前草15g，白扁豆30g，炙甘草6g。3剂（2022年5月6～8日）。水煎服200mL，每日1剂，早晚分2次服用，饭后30分钟温服。

（2）2022年5月8日二诊：患者神清，仍有乏力精神萎靡，气切套管处接高流量吸氧（20L/min，40%），自主咳痰无力，痰难咳出，吸痰色黄量多，今日腹泻7次，质稀，纳差，小便调，体温仍在38℃波动，指脉血氧饱和度98%。查体：体温平，呼吸23次/分，心率108次/分，血压126/76mmHg，双肺活动度对称，无三凹征，腹软，四肢活动可。舌暗红，边有齿印，少苔，脉细数。证属痰热蕴肺，中气亏虚。当日于上海市中医药管理局召开的病例讨论会上交流该病例，根据专家组指导意见，加强健脾益气，清热化痰，修改中医处方如下：生晒参15g，炙黄芪9g，炒白术12g，茯苓15g，桔梗9g，杏仁9g，浙贝母15g，鱼腥草30g，百部15g，葛根30g，黄连3g，黄芩9g，白扁豆30g，炙甘草6g。4剂（2022年5月9～12日）。水煎服200mL，每日1剂，早晚分2次服用，饭后30分钟温服。

（3）2022年5月12日三诊：患者神清，乏力仍有，气切套管处接高流量吸氧（20L/min，40%），吸痰量较多，痰黄，前天腹泻减少至日行4次，今大便50mL，质稀，胃纳呆滞，小便调，昨日体温39.2℃，指脉血氧饱和度98%。查体：体温平，呼吸20次/分，心率105次/分，血压113/62mmHg，双肺活动度对称，无三凹征，腹软，四肢活动可。舌暗红，边有齿印，少苔（见附录彩色图图9-3），脉细数。证属痰热蕴肺，中气亏虚。当日于上海市中医药管理局召开的病例讨论会上交流该病例，根据专家组指导意见，治拟加强补中益气，甘温除热，拟补中益气汤加减如下：炙黄芪60g，生晒参15g，炒白术15g，茯苓15g，桔梗9g，杏仁9g，浙贝母15g，鱼腥草30g，开金锁30g，香薷6g，升麻30g，黄芩9g，砂仁6g（后下），炙甘草6g。7剂（2022年5月13～19日）。水煎服200mL，每日1剂，早晚分2次服用，饭后30分钟温服。

（4）2022年5月19日四诊：患者刻下无发热，近5日最高体温37.5℃，神清，精神萎靡略有好转，已于5月17日停用高流量吸氧，改予气切处鼻导管低流量吸氧（2L/min），吸痰量略有减少，痰黄，腹泻已止，胃纳稍增，进食流质较前增多，小便调，指脉血氧饱和度98%。查体：体温平，呼吸20次/分，心率92次/分，血压128/72mmHg，双肺活动度对称，无三凹征，腹软，四肢活动可。舌暗红，边齿印，舌中苔生，色白（见附录彩色图图9-4），脉细数。证属痰热蕴肺，肺脾气虚，治拟健脾化痰清热，拟方如下：炙黄芪30g，生晒参15g，炒白术15g，茯苓15g，桔梗9g，杏仁9g，浙贝母15g，鱼腥草30g，开金锁30g，黄芩9g，升麻30g，砂仁6g（后下），炙甘草6g。7剂（2022年5月20～27日）。水煎服200mL，每日1剂，早晚分2次服用，饭后30分钟温服。

（5）2022年5月27日五诊：患者体温平，未见明显胸闷喘促，间断自主咳嗽咳痰，痰色黄，量有所减少，昨日间断高流量通气（30L/min，30%），目前自主呼吸平稳。大便日行一次，质偏稀，患者要求下床如厕，纳较前转馨，小便调，指脉血氧饱和度98%。新冠病毒核酸检测已连续3次阴性，拟于5月29日出院。舌暗红，边齿印，舌中苔色白，脉细数。证属痰热蕴肺，肺脾气虚，守方健脾化痰清热：生晒参15g，炒白术15g，茯苓15g，桔梗9g，杏仁9g，浙贝母15g，鱼腥草30g，开金锁30g，黄芩9g，白扁豆30g，升麻30g，砂仁6g（后下），炙甘草6g。3剂（2022年5月28～30日）。水煎服200mL，每日1剂，早晚分2次服用，饭后30分钟温服。

（六）疗效评估

1.体温变化趋势　患者入院反复发热38℃左右，5月12日出现高热39.2℃，经中西医结合治疗后，生命体征平稳，体温逐渐转平（图9-5）。

2.主要症状　患者属于危重型，一度出现呼吸衰竭，喘促咳嗽，咳痰无力，痰多色黄，并伴见明显严重腹泻，经过中西医结合治疗后，呼吸道症状和胃肠道症状明显改善。

3.生化检查变化　（表9-1和表9-2）。

4.胸部影像学变化　（图9-6和图9-7）

（七）出院时情况

患者神志清，精神可，未见明显胸闷气促，间断自主咳嗽咳痰，痰色黄，目前气切处吸空气，指脉血氧饱和度97%～98%，大便日行1次，质偏稀，患者可下床如厕活动，纳较前转馨，小便调。5月25～27日连续3次新冠病毒核酸检测阴性，5月29日出院。

（八）案例讨论与分析

1.辨证施治思路　本例患者高龄，伴有基础疾病癌病，加之新冠病毒感染，所谓“至虚之地，便是容邪之处”，本例患者呈现了比较严重且典型的本虚标实之证。而在本例辨证施治中，对疾病变化的阴阳判断、扶正与祛邪剂量比例的选择，是遣方用药的难点。

本例在辨证论治的关键节点，于上海市中医药管理局召开的病例讨论会上经专家组意见指导，其论治判断转归的心路历程与修正思考，对青年医师启示良多。同时，该患者救治方案亦见中西医结合互补的优势。

一诊时，患者反复发热、痰多色黄，支气管镜下见右上支气管不全闭塞，吸出较多黄脓痰液分泌物，是为痰热疫毒闭肺；乏力神萎，声微喘促，咳痰无力，乃高龄久病复感疫毒，肺气亏虚，不能宣肃；反复大量腹泻水样便，甚则一日十余次，是为疫毒流连，脾虚失于健运，大肠传导失司，分清泌浊失约；胃纳极差，亦因大量失津，舌暗红，边有齿印，光而少苔，脉细数，隐约已有气阴两伤、胃气将绝之象。证属痰热蕴肺，肺脾气虚，治拟益气养阴，清肺化痰。西洋参益气养阴；杏仁、桔梗、浙贝母、远志、鱼腥草、百部、黄芩清肺化痰；茯苓、白术、白扁豆健脾化湿厚肠胃；芦根养阴生津；葛根解肌退热，升发脾胃清阳之气，黄连清热燥湿止痢，亦合黄芩、黄连，取葛根芩连汤之意；患者影像学见胸胁停饮，大量水样便，予车前草利小便实大便；炙甘草调和诸药。

二诊时，患者仍有咳痰乏力，痰多色黄难咳，纳差明显，发热反复，体温仍在38℃波动。唯腹泻日行略减至7次，然仍水泻不止。当日于上海市中医药管理局召开的病例讨论会上交流本例病例，经专家组指导示加强健脾益气、清热化痰之力，遂予调整处方，改西洋参为生晒参、炙黄芪；停车前草亦防虚虚实实之戒。

三诊时，患者腹泻明显好转，至多日行4次，水样便量亦明显减少。但纳差仍有，咳嗽咳痰未见明显改善，且突发高热，最高体温39.2℃。当日再次于上海市中医药管理局召开的病例讨论会上交流本例病例，专家组示本病属中气亏虚，气虚发热，治拟加强补中益气、甘温除热之力，宜投大剂量人参、黄芪，遂调整处方：予炙黄芪60g，合生晒参15g补中益气；加大剂量升麻升阳举陷解毒，香薷化湿解表，开金锁加强清肺化痰热，砂仁理气建中。

四诊时，患者发热基本已平，腹泻已平，纳差好转，进食流质较前增多，精神萎靡略有好转，停用高流量吸氧，改予气切处鼻导管低流量吸氧，吸痰量略有减少，痰黄。原光苔此时见舌中苔生色白，胃气来复。遂略减炙黄芪用量，守方调治。

五诊时，患者体温平，未见明显胸闷喘促，间断自主咳嗽咳痰，痰色黄，量有所减少，大部分时间气切处吸空气，大便日行一次，质偏稀，可下床活动如厕，纳较前转馨，新冠病毒核酸检测已连续3次阴性，拟出院；痰热蕴肺、中气亏虚之象得缓，疫毒得除，但患者肺系癌病基础日久，仍需守方长期延治，减炙黄芪，守原方之意益气健脾，清肺化痰。

2.用药分析　此例为中西医结合治疗的危重型新冠病毒感染患者。

（1）中西医结合救治方案的互补：患者入院时血象示炎症反应明显，发热咳痰不畅，一度出现呼吸衰竭，且痰培养药敏显示合并多种耐药菌感染，根据药敏结果西医救治方案中先后予抗生素多达6种。患者病程变化迅速，伴见明显严重的反复腹泻，原因较为复杂，考虑病毒感染、肠道菌群紊乱、抗生素相关腹泻可能均不能排除。

患者初始舌诊不配合，纳差明显，流质进食量少，拒服汤药；遂结合患者血象炎症反应明显、痰多色黄，伴见呼吸衰竭，予以血必净注射液、参麦注射液扶正祛邪。而患者出现反复大量腹泻后，大量丢失津液，隐有气阴耗伤、胃气将绝之象，谨记“留得一分津液，便有一分生机”之训，经沟通迅速予以中药汤剂干预，辨证论治后在二诊、三诊时腹泻得到缓解，后渐现白苔，胃气来复，为后续中西医结合治疗争取了时间和余地。西医救治方案中，当患者出现痰液阻塞呼吸衰竭时，即予以支气管镜吸痰，改善通气情况；患者大量腹泻失津时，予以肠外营养补液维持水电解质平衡，亦为中药汤剂调治争取了治疗时间，奠定了治疗基础，两者缺一不可。

患者高龄且患有癌症基础疾病，免疫力紊乱低下，住院时间延续一月余，核酸“长阳”。入院时新冠病毒核酸检测CT值较低，考虑病毒载量较高，入院即予以奈玛特韦片/利托那韦片抗病毒治疗，5天疗程中可见CT值有较为明显的升高（至30左右）。然而在抗病毒疗程结束停药后，迅速出现病毒载量的反弹，CT值重新下降至19左右，同时患者病情仍危重。在此危重复杂的病例中，可以观察到只有在三诊、四诊调治正虚邪实的证候真正改善缓解之后，如舌象改善、腹泻得平、痰量减少、乏力纳差改善的情况下，患者核酸方连续转阴，此亦为治病求本之深思。此外，肿瘤患者带病延年，脏腑亏虚，气血失调，染疫后注重扶正固本，方可显效。

（2）把握病机与遣方用药：诊治此例患者之初，可发现其阴阳虚实错杂之象，既见舌暗红，苔光，发热，痰黄量多，又见中气极虚，胃气将绝，隐有脱证之虞。

初始治疗时，笔者恐“气有余便是火”“闭门留寇”，未敢投大量人参、黄芪：一诊时选择西洋参养阴益气而未选择炙黄芪、人参，故虽行扶正祛邪之向，腹泻证候好转亦轻微；二诊时经专家意见加强补益中气，然以投石问路之心遣炙黄芪9g，未予大剂量，则三诊症见腹泻好转但未尽。同时患者出现高热，思忖难以决断此为患者正气来复后正邪交争之象，还是中气不足之气虚发热阴火之象。经病例讨论专家组意见指导，终下决断投大剂量人参、黄芪，取补中益气汤之意甘温除热，遂收大效。

机体久伏疫毒癌毒之邪，复投大量多种抗生素寒凉之品，成冰伏凉遏之势。机体久伏邪，脾胃受损，则清阳不升，阴火上升，气虚发热。诚如李东垣曰：“饮食劳倦，伤及脾胃，元气不足，火乘土位，火与元气不两立，一胜则一负，气虚则火旺，火胜则乘其脾土，脾虚元气下陷则阴火上升。”而因其阴阳虚实错杂之象，遣方中始终加强杏仁、桔梗、鱼腥草、开金锁等清肺化痰之品，扶正祛邪之比例，可窥一径。

3.得失点　此病例中，中西医救治方案的互补，把握阴阳虚实错杂病机与扶正祛邪比例的考量，药物剂量的决断，其过程与心路历程得失，均给予笔者良多临床经验启示。

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院沈融、上海交通大学医学院附属仁济医院南院李鹤、上海交通大学医学院附属仁济医院南院陈申旭整理）