四、危及器官的勾画及剂量限制

危及器官（organ at risk，OAR）的权重及处理方式原则上明显不同，临床上一般将危及器官分为以下几类。

Ⅰ类器官：一旦受到损伤则会严重影响患者生活质量的器官。

在头颈部肿瘤中，脑干、脊髓、颞叶、视神经及视交叉为至关重要的正常器官，尤其是脑干和脊髓的受量，允许靶区亏量而不应该脑干和脊髓超量照射。

Ⅱ类器官：权重相对小于靶区，包括垂体、下颌骨、颞颌关节、晶体、眼球等，允许适当超量而保证肿瘤靶区得到充足的剂量照射。

Ⅲ类器官：在满足靶区剂量要求的前提下，尽可能对其进行保护，包括耳蜗、腮腺、颌下腺、口腔、喉、甲状腺、上中下咽缩肌等。

临床上一般不允许因为Ⅱ类、Ⅲ类器官的保护而造成靶区剂量的亏量，即便是Ⅰ类器官的保护，临床上也一定要权衡肿瘤控制和并发症之间的平衡，不能单纯强调OAR的保护而导致肿瘤严重亏量，从而导致肿瘤复发（图5-27）。

左图疗前MRI显示T4病变 右图同步放化疗后1年鼻咽及蝶窦肿瘤控制良好但枕骨斜坡脑干面复发

因强调脑干限量而导致的边缘复发（左图治疗后1年，右图治疗后1年半）

右侧鼻腔上颌窦鳞癌术后放疗因强调右侧眼球限量而导致的右侧筛窦复发（边缘复发）

右侧鼻腔筛窦低分化鳞癌因强调右侧角膜晶体的限量而导致的右侧眶尖复发（边缘复发）

图5-27　因OAR限量而导致的局部复发

以下为常见危及器官（OAR）的限制剂量：

脊髓：最大耐受剂量≤45Gy（以脊髓外放5mm的PRV计算）。

脑干：最大耐受剂量≤54Gy（以脑干外放3mm的PRV计算）。

腮腺：平均剂量＜26Gy，50%体积的腮腺所接受的剂量应＜30Gy。

视神经、视交叉：最大耐受剂量≤60Gy。

晶体：最大耐受剂量≤9Gy。

颞叶：最大耐受剂量≤60Gy。

颞颌关节：最大耐受剂量≤60Gy。

下颌骨：最大耐受剂量≤60Gy。

咽缩肌：最大耐受剂量≤45Gy。

垂体：最大耐受剂量≤50～54Gy，蝶窦或海绵窦受侵者例外。

喉、气管：最大耐受剂量≤40～50Gy。

表5-1为不同剂量下危及器官发生并发症的概率。

表5-1　不同剂量下危及器官发生并发症的概率（源自QUANTEC资料）

需要保护的危及器官见图5-28。

角膜（红线）、晶体（绿线）、视神经（褐色线）、脑干（绿线）

视交叉（褐色线）

颞叶（褐色线）、脑干（绿线）

颞颌关节（褐色线）、脑干（红线）

腮腺（褐色线）、下颌骨升支（绿线）、脊髓（红线）

下颌骨（褐色线）、脊髓（红线）

自上而下：颞叶（黄线）、下颌骨（浅绿色线）、喉（褐色线）、气管（绿色线）、甲状腺（粉红线）

咽缩肌矢状位

咽上缩肌

咽中缩肌

咽下缩肌

环咽肌

食管入口

图5-28　调强放疗需要勾画的部分危及器官