第五节　系统性硬化症

【定义】

系统性硬化症是一种原因不明的、在临床上以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征的结缔组织病，除皮肤受累外，可累及心、肺、肾、消化道等多个系统，其危害较大，患者常死于肺部感染、肾功能衰竭、心力衰竭等，其中肾脏受损尤为重要。系统性硬化症肾脏受累的主要类型包括：硬皮病肾危象、慢性肾疾病和炎症性肾损害。

【临床特征】

1.流行病学

（1）发病率：

本病在结缔组织病中仅次于红斑狼疮而居第二位。

（2）发病年龄：

发病年龄以20～50岁多见。

（3）性别：

患者以女性较多，女性与男性之比约为3∶1。

2.症状

（1）硬皮病肾危象：

典型的临床特征为突然出现高血压和急进性肾损害。其他可表现为头痛、高血压性视网膜病变、高血压脑病、脑卒中、心包炎、心肌炎、心律失常和心力衰竭、微血管性溶血性贫血等。

（2）慢性肾疾病和炎症性肾损害：

有轻度蛋白尿或血尿，未曾发生过肾危象，而且病情进展缓慢。肾功能异常。

3.实验室检查

肾小球滤过率下降。SSc患者血、尿β2微球蛋白水平明显升高，血β2微球蛋白水平升高可提示早期肾小球损伤，可以在常规方法查出尿蛋白之前发现血β2微球蛋白增高从而早期发现肾损害。

4.影像学特点

X线检查可有两肺纹理增强，也可见网状或结节状致密影，以肺底为著，或有小的囊状改变。

5.治疗

应用ACEI药物治疗硬皮病肾危象已达成共识，但其作为硬皮病肾危象预防药物的合理性一直存在争议。一些实验已经开始研究预防性地使用ACEI药物的益处。

6.预后

临床表现不一，部分患者有多年皮肤及其他内脏受累而无肾损害的临床现象；有些在病程中出现肾危象，即突然发生严重高血压，急进性肾功能衰竭。如不及时处理，常于数周内死于心力衰竭及尿毒症。

【病理变化】

1.大体特征

硬皮病肾危象肾脏体积增大，充血和出血最严重。慢性肾炎则呈萎缩硬化。

2.镜下特征

（1）组织学特征

1）硬皮病肾危象的病理改变：

典型的病变是肾脏小叶间动脉和弓动脉血管改变，表现为血管内膜和中膜增生，内弹力板分裂成多层，呈“葱皮”样改变，纤维素性坏死、血栓形成、管腔变窄。

2）慢性肾损害：

慢性肾炎主要为肾小球硬化、肾小管萎缩和间质纤维化。

3）系统性硬化症在绝大多数内脏的病理特点是纤维化：

肾脏可见小叶间动脉和弓动脉受累，表现为血管内膜增厚，纤维组织增生呈“洋葱皮”样同心圆排列，病程较长的患者可表现为慢性肾小球肾炎。

（2）免疫病理：

可见肾小球和小动脉管壁有纤维蛋白沉积。

3.超微结构特征

急性肾炎显示肾小球基底膜内疏松层增宽，肾间质小血管也出现类似变化。慢性期主要表现为纤维化。少见肾小球新月体形成。

【鉴别诊断】

其他具有小血管炎的肾病

形态学上难以区分，鉴别要点是临床病史及实验室检查的不同。

（王晨　余英豪）