第二节 Alzheimer病（Alzheimer disease）
麻醉管理所面临的主要问题
高龄
痴呆、认知功能障碍、精神障碍
可能合并心血管、呼吸、神经等多系统疾病
【病名】
Alzheimer病（Alzheimer disease，AD），译名阿尔茨海默病。又称Alzheimer综合征（Alzheimer syndrome）、Alzheimer痴呆（Alzheimer dementia，AD）、Alzheimer硬化（Alzheimer sclerosis）、Alzheimer型痴呆（Alzheimer-type dementia，ATD）、原发性老年性退行性痴呆（primary senile degenerative dementia）、老年性痴呆等。
【病理与临床】
1.阿尔茨海默病是老年人常见的神经系统变性疾病。其临床特征为隐袭起病，通常先出现短期记忆损害，病情缓慢进展，进行性认知功能障碍和行为损害，多伴有人格改变。本病最早在1906年由Alois Alzheimer（德国）描述。65岁及以上人群中，6%～8%患有阿尔茨海默病，女性多于男性。AD的病因至今仍不清楚，可能与遗传因素、病毒感染、环境因素等有关。目前有多种学说，如β-淀粉样蛋白瀑布理论、tau蛋白学说等。
2.AD的大体病理表现为弥漫性脑萎缩和脑重量减轻。组织病理学上的典型改变为细胞外β-淀粉样蛋白沉积，细胞内神经纤维缠绕，老年斑形成及神经元减少等。
3.诊断 AD临床诊断的一般依据是隐袭性起病，进行性智能衰退，记忆障碍、认知障碍与精神症状明显，神经功能缺失症状和影像学改变轻微。临床常用的诊断标准包括美国国立神经病语言障碍卒中研究所和阿尔茨海默病及相关疾病协会标准、中国精神疾病诊断标准等。85%的AD患者可通过完整的病史、标准的神经科检查和排除其他疾病所致精神障碍而做出正确诊断。
【麻醉管理】
1.目前麻醉和手术对AD的影响尚不明确，每位AD患者的情况也不同，应根据具体情况确定个体化的麻醉方案。术前评估除要注意除神经精神障碍外，患者还常合并一些老年性疾病。术中应加强监测，保持血流动力学平稳，尽可能缩短麻醉和手术的时间，术后应尽快使患者恢复至术前状态，减轻其神经精神系统的应激反应及并发症。
2.术前管理 术前应由麻醉科、外科、神经内科医师等多学科会诊，共同制订个体化的诊疗方案。与患者及家属交流，全面细致地评估患者生理、心理状态，重点在于重要脏器功能储备和合并疾病情况。术前应认真询问患者用药史，掌握常见不良反应及与麻醉药之间可能的相互作用。麻醉前用药应谨慎，以避免加重意识障碍和防止呼吸抑制，避免用抗胆碱药东莨菪碱等。
3.麻醉管理
（1）麻醉方法的选择：阿尔茨海默病患者实施麻醉较为困难，若选择椎管内麻醉及神经阻滞麻醉，患者在麻醉操作期间往往不配合，易发生意外。研究表明，对AD患者，区域麻醉与全身麻醉相比并无显著优势。以镇痛完善且结合安置喉罩维持通气、实施最低且有效的全凭静脉全身麻醉为合理，全身麻醉后可辅以局部浸润麻醉或神经阻滞麻醉，可减少全身麻醉药的用量，并提供完善的术后镇痛。应尽量降低气管插管和手术创伤对神经系统与内分泌系统的应激反应，因术毕清醒期患者对拔气管插管耐受性差，容易加重其症状，喉罩用于AD患者有一定的优势。
（2）麻醉药物的选择：一些研究报道认为，异氟烷、七氟烷增加β-淀粉样蛋白沉积，增加tau蛋白聚集，可能与AD的病理变化有关。与异氟烷和七氟烷相比，地氟烷对β-淀粉样蛋白沉积和tau蛋白聚集影响不明显。但也有研究认为地氟烷直接或间接地对tau蛋白聚集产生影响。还有一些文献指出七氟烷和地氟烷可使患者更快的恢复至术前状态，有可能是有利的选择。这些矛盾的现象令人困惑，需要更多更深入的研究来证实吸入麻醉药对AD患者的影响。而静脉全身麻醉药是否有类似作用尚不明确。应根据老年人的药代学药效学特点选择麻醉药物，以短效、速效静脉全身麻醉药为宜，如丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲库铵等。依托咪酯对呼吸、循环系统影响较小，可用于AD患者的全身麻醉诱导。氯胺酮可诱发精神症状，应尽量避免使用。保证良好的麻醉效果、维持患者正常的内环境与生命体征平稳、使患者手术后尽快在最短时间内恢复至术前生理状态更为重要。
4.术中和术后管理 麻醉管理的重点在于保障心、脑血管功能稳定与呼吸道通畅，防止重要脏器低灌注，避免低氧、低二氧化碳、高二氧化碳及低体温的发生。全身麻醉术毕应在呼吸功能恢复满意时及早拔出喉罩或气管插管，无气道管理困难者可适当在“深麻醉”下拔管，避免完全清醒后拔出气管插管所致恐惧而加重其精神症状。AD患者术后易出现高凝状态、呼吸道感染等并发症。因此，早期下床活动和有效的肺部护理可以防止深静脉血栓和肺炎等术后并发症。患者术后务必进行安全、完善的镇痛，避免疼痛刺激而突发精神症状与行为异常。此外，由于本病早期临床诊断较为困难，而其早期症状主要为近期记忆力减退，有些老年患者术前已经是隐匿性或早期阿尔茨海默病，由于缺乏早期诊断的依据而容易误诊、漏诊，故使得该患者术后可因药物作用和手术创伤刺激而导致症状加重，从而被误诊为麻醉引起的术后认知功能障碍，因此需引起注意。
（王立昌）
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