饮证
【概述】
饮证是指水液在体内运化输布失常，停积在某些部位的病证。根据饮停部位，可分为痰饮、悬饮、溢饮和支饮。西医学中的慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、胃肠功能紊乱、胃下垂、胃扩张及不完全性幽门梗阻、肠梗阻等疾病的某些阶段，均可参照本篇辨治。
【主要病因病机】
1.外感寒湿
如天气阴冷潮湿、冒雨涉水、坐卧湿地等，困遏脾阳，水不化气，蓄积成为饮证。
2.饮食不节
如恣食生冷、暴饮过量或夏暑劳倦及酒后恣饮冰冻之物等，损伤脾胃，升降失司，水湿停而为饮。
3.久病劳欲
主要为久病体虚、年高气弱、思虑劳倦过度、纵欲太过，脾肾阳虚之人，一旦伤于湿饮，水液失于输化，更易于停蓄而成本病。
【辨证注意点】
1.首先应根据病史及症状，明确饮邪停聚的部位，辨明为何种饮证。
2.其次应辨清虚实寒热之主次。饮证总属阳虚阴盛之患，故属虚属寒者多，属热属实者少，治疗以温化为原则。
3.饮证大多由其他病证（如咳嗽、喘证、肺痨、胃痛等）经久不愈或失治传变而来，故应了解产生饮证的原发病，有助于分清疾病性质、轻重及所涉及的脏腑。
【辨证思路】
一、根据饮邪停聚的不同部位所产生的主症区分不同的饮证
饮停胃肠者为痰饮，以脘腹胀满、呕吐痰涎、肠中辘辘有声为主症；水流胁下者为悬饮，以胸胁疼痛、呼吸转侧加重、渐至咳逆气喘不得卧为特征；水饮淫溢肢体者为溢饮，以身体沉重、肢体浮肿为特征；支撑胸肺者为支饮，以咳嗽、咯吐大量白色泡沫痰、气促不得卧为特征。
二、辨清虚实之主次
本病属本虚标实，虚实夹杂之证，不同的饮证均有虚实之分，现分述如下：
（一）痰饮当分清脾阳虚弱与饮留肠胃之虚实两种证型。
（二）悬饮当分清邪犯胸肺、饮停胸胁、络气不和与阴虚内热。
（三）溢饮根据有无热象，可分为以下两型。
（四）支饮当分清寒饮伏肺、脾肾阳虚和阴虚津伤。
【病例思维程序示范】
张某，女，21岁，咳喘胸痛已10余日，午后发热，咯痰黏稠。入院后体温38～39℃之间，胸部透视：右侧第三肋以下胸腔积液，经行胸腔穿刺2次，胸腔积液未见减轻，转中医治疗。刻下病者已无发热，但觉咳嗽气喘，难平卧，胸中隐痛，脉滑实。
辨证思维程序：
第一步：分清该患者属何种饮证。
根据患者起病较急，病程短，症见咳嗽气喘，胸中引痛，脉滑实等，且胸部透视示右侧第三肋下胸腔积液，故诊断为悬饮证。
第二步：辨明属哪种类型悬饮。
根据患者年龄较小，起病急，脉滑实等，辨为实证，但病已10余日，恶寒发热已除，胸痛不甚而胸闷气急加重，且胸透示右侧第三肋以下胸腔积液，病位在胸胁无疑，故此患者应属饮停胸胁。
第三步：做相关检查。
根据患者年龄尚轻，咳喘胸痛已10余日，午后发热，胸透示“右侧胸腔积液”，经行胸腔穿刺2次，胸腔积液未见减轻，结核性胸腔积液可能大。
1.为明确诊断，需B超定位后再次胸腔穿刺，胸腔积液找结核菌，胸腔积液查ADA（腺苷酸脱氨酶），痰找结核菌，结核菌素试验，血查活动性结核抗体等检查。
2.为排除肺部恶性病变，应进行胸腔积液找脱落细胞、胸腔积液查ADA、肺部CT、痰找脱落细胞及血查肿瘤相关抗原等检查。
3.为进一步指导治疗，应做胸腔积液培养加药敏、痰培养加药敏、血常规及肝肾功能等检查。
第四步：治疗。
根据检查结果，确定治疗方案。如诊断明确为结核性胸腔积液，必须在抗结核治疗的基础上，采用中西医结合治疗；如为肿瘤，则又当别论。中医辨证为悬饮证（饮停胸胁），治疗应先予峻泻逐水，消痰祛瘀；待胸腔积液减少，再予调治。
处方：甘遂、大戟、芫花各等分研末装胶囊，大枣5～10枚煎汤晨送服。5～7天为一疗程。但不宜久服，以免伤正。
（《福建中医医案医话选编》第二辑）
【医案、常用中成药及经验方】
一、医案
谢某，女，84岁，2018年11月11日初诊。2周前无明显诱因下，患者体检时B超发现左胸腔积液，提示胸腔积液深度达100mm。外院经过多种检查均未明确病因，故诊断为“特发性胸腔积液”。1个月前患者稍有咳嗽咳痰，无明显不适，无胸闷，可平卧，走路时偶有气促气短，自述有口气，纳可，二便调，夜寐安。既往有高血压及糖尿病病史。舌淡红，苔薄白，脉弦细。体检：左侧呼吸音消失，未闻及干、湿啰音。证属：悬饮，饮停胸胁。治拟泻肺祛饮。予己椒苈黄丸合五苓散加减。
处方：川椒目9g 熟大黄6g 白术15g 猪苓30g 葫芦皮30g 粉防己15g 车前子30g 桑白皮30g 附片15g 猫爪草30g 葶苈子30g 泽泻15g 茯苓30g 生黄芪15g 生薏苡仁30g
服14剂。
二诊：药后小便次数及量明显增多，大便干，行走时偶有气促气短。舌淡红，苔薄白，脉弦细。药已起效，击鼓再进。
处方：川椒目9g 葶苈子30g 茯苓30g 附片15g 黄柏9g 粉防己15g 泽泻15g 猪苓15g 猫爪草30g 白术30g 熟大黄9g 车前子30g 葫芦皮30g 猫人参30g 生黄芪15g 干姜3g
服14剂。
上方加减调治1个月后复查胸片示少量胸腔积液。
按语：患者B超检查胸腔积液，故当属悬饮无疑。因饮停胸胁，脉络受阻，肺气郁滞而见气促气短，治拟逐水祛饮。以己椒苈黄丸泻水逐热、通利二便为主，辅以五苓散温阳化气、利水渗湿，佐以桑白皮泻肺平喘，黄芪、葫芦皮、猫爪草、薏苡仁共同利水渗湿，更有附片温补肾阳化生肾气，有少火生气之意，共助利水之功。
二、常用中成药
1.痰饮（脾阳虚弱）
补中益气丸、健脾丸、人参健脾丸、理中丸、附子理中丸。
2.痰饮（饮留胃肠）
大黄胶囊、一清胶囊、礞石滚痰丸。
3.悬饮（饮犯胸胁）
小柴胡颗粒、正柴胡饮、清开灵胶囊、十味龙胆花颗粒。
4.悬饮（饮停胸胁）
急支糖浆、藿香正气丸、祛痰灵口服液。
5.悬饮（络气不和）
血府逐瘀口服液、元胡止痛颗粒冲剂、逍遥丸。
6.悬饮（阴虚内热）
六味地黄口服液、六味地黄丸、知柏地黄丸。
7.溢饮
小青龙口服液。
8.支饮（寒饮伏肺）
咳喘宁、半夏露、桂龙咳喘宁胶囊、小青龙口服液。
9.支饮（脾肾阳虚）
金匮肾气丸、喘可治注射液、右归丸、四神丸。
10.支饮（阴虚津伤）
金果饮、参贝北瓜膏、百合固金丸。
三、经验方
1.葶苈瓜蒌逐饮汤（《中医呼吸病学》）
功能：消痰逐水。
主治：渗出性胸膜炎胸腔积液较多者。
组成：葶苈子30g 全瓜蒌15g 赤小豆15g 薤白15g 茯苓15g 百部10g 青皮6g 白芥子6g
用法：水煎剂，日1剂，分2次服。
2.化瘀散［《中国中西医结合杂志》1988（4）：229］
功能：化瘀软坚散结。
主治：渗出性胸膜炎后期胸膜粘连者。
组成：丹参30g 夏枯草30g 牡蛎（先煎）30g 三棱15g 莪术15g
用法：水煎剂，日1剂，分2次服。
3.温阳片［《中国中西医结合杂志》1986（1）：17］
功能：温阳，补肾，平喘。
主治：支气管哮喘和慢性喘息性支气管炎缓解期。
组成：附片6g 生地黄6g 熟地黄6g 山药9g 淫羊藿9g 补骨脂9g 菟丝子9g 陈皮1.5g
用法：水煎剂，日1剂，分2次服。
4.龙胆截喘汤［《中国中西医结合杂志》1989（1）：22］
功能：清热化痰，止咳平喘。
主治：支气管哮喘继发感染。
组成：地龙20g 胆南星15g 北杏仁15g 桔梗15g 防风15g 瓜蒌10g 枇杷叶12g 川贝母12g 甘草8g
用法：水煎剂，日1剂，分2次服。