四、四诊合参及脉学特点

仲景主张四诊合参，进行综合分析，才能在临床实践中发挥良好的作用。《金匮要略》中有：“病人语声寂然，喜惊呼者，骨节间病；语声喑喑然不彻者，心膈间病；语声啾啾然细而长者，头中病。”“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实。”这是通过看面部气色、听声音及触诊来辨别疾病的。望、闻、问三个方面我就不在这里详细阐述了，不过，大家要结合自己在诊断学中所学的内容，在后面的原文学习中，切实体会这三方面的具体应用。这里我们主要谈一下脉学的特点：

《金匮要略》中，脉学占十分重要的位置，贯穿于辨证施治的各个环节，与理法方药的每一方面都有着紧密的联系，是仲景学术思想体系中极为重要的组成部分。《金匮要略》与《伤寒论》其脉学指导思想是一致的，在疾病的诊断中，脉与证相互补充，又各有特点。

《平脉法》云：“问曰：脉何以知气血脏腑之诊也？师曰：脉乃气血先见，气血有盛衰，脏腑有偏盛。气血俱盛，脉阴阳俱盛；气血俱衰，脉阴阳俱衰。气独盛者，则脉强；血独盛者，则脉滑。气偏衰者，则脉微；血偏衰者，则脉涩。气血和者，则脉缓；气血平者，则脉平；气血乱者，则脉乱；气血脱者，则脉绝。阳迫气血，则脉数；阴阻气血，则脉迟。若感于邪，气血扰动，脉随变化，变化无穷，气血使之。病变百端，本原别之，欲知病源，当凭脉变，欲知病变，先揣其本，本之不齐，在人体躬，相体以诊，病无遁情。”

什么是“平”？这里有两层含义，第一，平者，辨也，辨脉阴阳、特点之意；第二，平即平和，也属于无病的阴阳平和者，用平者去衡量病脉。此节认为气血为人生之本，脉则为气血之所会聚。《金匮要略》很重视脉象，其篇名“××病脉证并治”，提示临床要脉证合参，证不离脉。脉象可以反映脏腑经络的病理变化，以及疾病的吉凶顺逆。原著前22篇398条文，论述脉象的有145条，占1/3以上。故有“杂病重脉，时病重舌”之说。

以结脉和促脉为例：“脉来缓，时一止复来者，名曰结。脉来数，时一止复来者，名曰促。脉阳盛则促，阴盛则结，此皆病脉。”明确提出，脉来迟缓，时有一止的脉象是结脉，其病机是阴气有余，阳气不足；脉来急数，时有一止的脉象是促脉，其病机是阳气有余，阴气不足。脉象是机体气血阴阳的反应，不同的病理脉象，会有不同的证候表现。“脉阴阳俱促，当病血，为实；阴阳俱结，当亡血，为虚。假令促上寸口者，当吐血、或衄；下尺中者，当下血。若乍促乍结，为难治。”寸、尺两部脉皆为促脉，是阳盛热结血瘀之候；寸、尺两部脉皆为结脉，是阴盛血泣，气阻之候，乃亡血后之脉，是为虚象。假若寸部为促脉，表示上焦阳盛，血随气逆，临床表现为吐血、衄血；假如尺部为促脉，表示下焦阳盛，热迫血出，临床表现为下部出血；假若脉象表现为乍促乍结，则为阴阳气血之乱而神失守，脏气不能至经之候，病入脏腑，为难治，即半死半生也。

《金匮要略》在很多情况下，不光是讲具体的脉象，而且是通过论脉以解释病机，故有的脉象名称与一般意义不尽相同。《金匮要略》中的脉象表现有以下几方面的意义：①平脉辨证：根据主脉，结合症状，确定治法。②窥测病势，估计预后：“久咳数岁，其脉弱者可治；实大数者死”。此外，仲景还重视脉证是否相符，相符为顺，不符为逆；相符易治，不符难治。③阐述病机，指导治疗：以脉象阐述病机，从而指导临床。如《中风历节病脉证并治》：“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚；寒虚相搏，邪在皮肤；浮者血虚，络脉空虚……僻不遂”，以脉象阐述中风的病机，说明中风的内因是血亏，而外感风寒只是诱因。④不同诊脉部位具有不同的诊病意义：诊全身性疾患，可以用单举寸口，或“寸口”与“趺阳”“少阴”对举的方法。寸口脉包括寸、关、尺三部。诊趺阳主要候脾胃病变；诊少阴脉（神门、太溪）以候妇人有关疾病；诊少阳脉，是指诊耳门微上方和髎前部位的脉，以候肝胆疾病。一般情况下，病情复杂的，要兼诊两处以上脉象。

《金匮要略》中涉及60多种疾病，其中大部分是脉证并治，一般讲每种疾病都有其特有的病因病机，其引起的气血阴阳变化也有一定的规律性。因此多数疾病都有其典型的脉象，即提纲脉，结合症状就可以诊断疾病。但由于个体差异，一脉可以主多病，一病也可以出现不同的脉，所以临床应用要遵循脉证合参的原则。