五、诊断方面论述

（一）望诊

问曰：病人有气色见于面部，愿闻其说？师曰：鼻头色青，腹中痛，苦冷者死（一云腹中冷，苦痛者死）；鼻头色微黑者，有水气；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也，设微赤非时者死；其目正圆者痉，不治。又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮。（3）

古医籍对于望诊的描述众多，《难经·六十一难》：“望而知之，谓之神”。《素问·六节脏象论》：“天食人以五气……藏于心肺，上使五色修明。”《素问·脉要精微论》：“夫精明五色者，气之华也。”《医宗金鉴》：“气色见于面部，而知病之死生者，以五气入鼻，藏于五脏，其精外荣于面也。气色相得者，有气有色，平人之色也。明润光泽，气虽病而脏气未衰。”《素问·五脏生成篇》：“青如翠羽者生，赤如鸡冠者生，黄如蟹腹者生，白如豕膏者生，黑如鸟羽者生，此五色之见生也。”均提示可以从面部气色判断疾病，推察预后。气色是五脏六腑之精华的表现，藏于内者为气（一般多指功能），现于外者为色，是人体正常的生理活动或异常病理活动的外在表现。现在，我们来探讨一下本条对望诊是如何描述的。

1.望鼻头

鼻为面王，内应于脾，其色为黄。五色独决于明堂，明堂者，鼻也。鼻头色青是肝木挟寒乘脾（木克土）之象，临床表现为腹中痛，极度怕冷，甚者口唇发青，表明阳气衰败，阴寒内盛，此为重证，严重者可导致死亡。鼻头色微黑者是脾虚不能制肾水，肾水上犯之象，是水难侮土，肾阳衰弱，寒水凝聚不化的表现。

2.望面部

面色发黄，分两种。第一是淡黄色，“胸上有寒”，是脾不能生金，脾肺之气虚寒，营血不布，寒饮内伏胸膈之象。色黄是土郁而见本色，但非上有寒饮遏之而使之郁，所以，此为脾虚不化，饮停于上的表现。第二是色黄鲜明如橘色，临床表现为便难，是湿热蕴结，脾气郁滞不运所致。便难，《医宗金鉴》指小便难。面色发白是亡血，血不上荣于面的表现。《灵枢·决气》：“血脱者，色白，夭然不泽”。面色微赤，非时者死，此为阴虚阳浮欲脱之象，贫血者常见。《灵枢·五气》：“设微赤，土得火色似相宜，微赤而非时，则非生土之火，而为克金之火，又主脏躁而死矣。”面色发青为痛，血脉凝滞，剧烈疼痛或严重创伤的患者多见。面色发黑为劳，黑而枯萎，此为劳伤肾，肾精不足，其色外露的表现。面色发赤为风，风为阳邪，多从火化，火性上发，风热上扰。面色鲜明者有留饮，面部特别白而明亮，则为病态，为水饮上泛于面，尤氏有云：“水病人目下有卧蚕，面目鲜泽也”。

3.望目

目为神气之所生，五脏六腑之精气皆上注于目。目睛光明活泼，而脏真乃足。目正圆，为两目直视不合；眼珠不能转动，属痉病晚期；阴竭血亡，五脏精气内夺，肝风内动，不能滋润眼睛，如鱼眼。

痉不治是指产妇亡阴容易引发痉病，多难治。其他实热疾病到了垂危阶段也可出现，此为“风热强盛，脏气已绝”的表现。

师曰：息摇肩者，心中坚，息引胸中上气者，咳；息张口短气者，肺痿唾沫。（5）

4.望呼吸、形态

一呼一吸为一息，正常人呼吸均匀。“息摇肩者，心（胸）中坚”是呼吸困难的表现，呼吸时两肩耸动，即抬肩以辅助呼吸肌收缩，这样子的病人一般通气功能较差。呼吸困难，有虚实之分，本条所论属于实证，指出“心中坚”是胸中有稠黏之痰，壅塞之气的表现，呼吸出入不利，必然兼有满、喘、咳、吐等症。虚证息摇肩为正虚气脱之候，如《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治”，为正气虚脱之候，预后较差。“息引胸中上气者，咳”，胸中是肺所主也，宗气之所在，胸中有病邪阻滞气机，则肺气不降，呼吸时引气上逆，必然发生咳嗽，此证多见于外感，内伤咳嗽亦不少见。“息张口短气者，肺痿唾沫”，短气唾沫多的，可能是肺痿。肺痿乃因肺气不足，肺叶痿弱所致，肺叶痿弱，不能司正常的呼吸，张口呼吸短促，津液不布，故从火而为沫唾矣。

师曰：吸而微数，其病在中焦，实也，当下之即愈；虚者不治。在上焦者，其吸促；在下焦者，其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治。（6）

5.察呼吸辨病位及预后

察呼吸辨别病位之上下，分疾病之虚实及预后。我们先来解释几个词语。吸促即吸气浅短。吸远即吸气深长而困难。呼吸动摇振振是形容呼吸迫促而引起的全身振动。“吸微而数”，有虚实不同，本条论述了三种不同情况：第一，中焦邪实，影响气机升降，而致呼吸短促，所谓“中焦阻塞，呼吸不畅”也，此为胃实证，气不降，入气盛少，气至中道而还，不得不济之以微数，此时，当下中焦实邪，邪去气机通畅，其病自愈。此即黄树曾所谓：“……按之心下满痛之用大柴胡汤”者也。若是虚证或本虚标实证，内无阻滞，气可下而不会有呼吸急促的表现。今吸而微数，正如尤在泾所说：“为无根失宗之气，呼将自散”是临终前的改变，即呼吸衰竭的一种表现，“不治”。中焦实，而正虚，下实则伤正，不下则邪无出路。中焦实而又正虚，难治。第二，上焦指病在胸肺，吸促是肺阴大虚，故病属难治。第三，下焦指病在肝肾，假如吸气深长而困难，是气欲归而不能骤至，为元气衰微，阴邪所伏，肾不纳气，吸气无权的表现，故难治。《金匮玉函经二注》：“……呼出者，心肺主之，吸入者，肾肝主之，心肺，阳也，肾肝，阴也。”呼吸时振振摇动，是气盛而形衰，形气相失，阳已脱而气已散，多见于慢性病后期，难治。从条文中的虚字来看，凡虚证而见呼吸病变时，不论病变在上、在下，多属难治证候。

（二）闻诊

师曰：病人语声寂然喜惊呼者，骨节间病；语声喑喑然不彻者，心膈间病；语声啾啾然细而长者，头中病。（4）

所谓，闻诊就是闻五音：呼、笑、歌、哭、呻。我们还是先来解释几个词语。寂然是指安静而无语声。喑喑然是形容声音低微而不流畅。啾啾然是声音细小而长。声音发于喉咙，受气于五脏，五脏安畅，则气藏于心，音声能彰。因为五音对应五脏，所以我们就可以从语声来诊察疾病的部位。《难经·六十难》说：“闻而知之者，闻其五音以别其病”。通过闻病人的呼、笑、歌、哭、呻五种声音，以辨别病变的性质。正常人，其语声虽有高、低、急、徐之不同，但决无特异之处，而各种病人所发生的声音则显然不同。

1.“语声寂然喜惊呼者”，魏念庭说：“病患（常则）语声寂然，（猝则）喜惊呼……为骨节间病。”。病人安静无声，突然惊骇叫喊，说明病在骨节，属于肝肾。《素问·金匮真言论》：“肝病发惊骇”；《素问·阴阳应象大论》说：“……在体为筋，在脏为肝……在声为呼。”肾主骨，筋会于节，这就是寂然与惊呼的道理。因为痛在关节，其功能活动严重障碍，故不动则不痛，一动则痛到惊呼。

2.“语声喑喑然不彻者”，说话声音不响亮，心隔间病，肺主气，司呼吸，肺居膈上，如结胸或心下痞使气道不宣，而声音不彰，或胸胁疼痛，或者心气虚，发不出声音来，语音低微不彻，此为病在心膈。

3.“语声啾啾然细而长者，头中病”，赵以德说：“啾啾者，声小啾唧也；细而长者，其气起自下焦，从阴则细，道远则长”。语声细而长，“其音在羽”，羽为肾之音，肾合督脉交巅与厥阴经会合以及脑，属头中脑骼的疾患。病在头中，大声则更震动加剧，所以语声细，但胸膈气道正常，虽声音细小，而表现清长，可见于偏头痛、巅顶痛之类的疾病。

（三）问诊

师曰：五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病。病者素不应食，而反暴思之，必发热也。（16）

“所得”即所喜，是指适合病性的服食居处。“所恶”是指病人所厌恶的服食居处。“暴思之”有思、食两种含义，可以引变脏气以助邪气。五脏病的喜恶宜忌，包括时令、气候、情志、饮食、居处等各方面。五脏者，得其所喜所宜，便有助于脏气的恢复，阻止病邪的发展，即愈。失其所喜所宜，加重病邪的发展则无助于脏气的恢复，干忤脏气而助邪。例如：心主血脉，心热胜则血脉伤；肺朝百脉，肺寒则气留滞；肝主筋，风胜则筋拘急；脾主肌肉，湿胜则肌肉臃肿；肾主骨生髓，燥则骨失所养而无力。假如，病人饮食习惯突然有大的改变，此为邪气改变了脏气所致，食后可助长邪气，而引起发热。故程云来说：“食入于阴，长气于阳，必发热也”，体弱，食入难化，聚而为热，食之与其脏气之不相宜，无益于气血，而徒长其病邪。

（四）切诊

师曰：寸口脉动者，因其旺时而动，假令肝旺色青，四时各随其色。肝色青而反色白，非其时色脉，皆当病。（7）

寸口，一名气口，又名脉口，两手六部脉。四时各随其色：肝春青弦，心夏赤洪，脾长夏黄缓，肺秋白毛，肾冬黑石。假如春色白，则不正常，可能为病。

师曰：病人脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里，腰痛背强不能行，必短气而极也。（9）

前指关前寸脉。后指关后尺脉。极，此处形容呼吸急促，濒于危笃。说明同一脉象，因出现的部位不同，主病也就不同。本条叙述两层意思：第一是一般情况下，寸口脉浮而有力者，其病在表，是正气抗邪的表现。尺部见浮脉无力者，其病在里，一般是肾阳不足，虚阳外浮，阳气不能潜藏的现象。辨脉时，应结合全身其他情况，如尺脉浮，又伴有腰痛，背强，呼吸短促（肾不纳气归源）则为病在里，主肾虚。注意：不要见浮脉就认为一定为表证。另一含义是浮脉见于病的前期，是主表证；见于病的后期，是主里证。