二、预防为主的指导思想
问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。
夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行，水不行，则心火气盛，则伤肺；肺被伤，则金气不行，金气不行，则肝气盛。故实脾，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。
经曰：“虚虚实实，补不足，损有余”，是其义也。余脏准此。（1）
本条主要是论述了“治未病”的思想。“治未病”始见于《素问·四气调神大论》：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱，治未乱。”治未病有两种含义：一是未病早治，此为《黄帝内经》的主要思想；二是有病早治，防止传变。即及早治疗未病脏腑，是本篇的主要思想。下面我们来结合几个问题对上述原文进行讨论。
（一）已病之后防止疾病的传变
先来理解一下什么叫“四季脾旺”？《黄帝内经》对此有两个解释：第一是四季之末各18天为脾土当旺之时；第二是一年四季脾气都很旺盛。关于本节所描述的五脏病变传变规律，要追溯到《黄帝内经》来解释，《素问·玉机真脏论》：“五脏受气于其所生，传之于其所胜”“五脏相通，移皆有次”。《素问·五运行大论》：“气有余，则制己所胜而侮所不胜”。明确提出，疾病在脏腑间的传变可以按照五行相生相克规律来，而脾是后天之本，五行属于土，木克土，所以肝病一般都会影响脾的功能，此时健脾就有了很重要的意义。许多肝病患者，脾虚血虚，如果一直清热解毒，病会愈加严重，应补脾养肝血。脏腑病变的传变具有多种多样的形式，人体是一个有机的整体：脏腑、经络、脏腑与经络之间相互依存、相互制约，生理上相互资生，病理上也相互影响。举例来说，胆火上扰或者肝经阳亢的病人会出现头痛的表现，头在上部，肝胆在腹部，为什么会发生病理上的关联呢？因为肝胆经络皆在头上有所分布，脏腑病变引发经络病变。同样，眼珠疼痛可能是膀胱经的病变，与经络走行有关。结合古人多年经验的总结，疾病在体内的传变规律可以包括：伤寒的六经传变；温病的三焦传变；杂病的传变形式就多样化了，有脏腑、表里、脏病传腑、腑病传脏及我们上面介绍的五脏之间有相生而传，相克而传。所以，在以后的临床应用中，同学们就要时刻记住这些传变方式，不要过分拘泥于五行生克的传变，要做到见微知著，随机应变。
（二）为什么以肝病传脾为例
有两方面的原因，第一，四时之气始于春，五脏之气始于肝。肝属木，旺于春，属四季首。第二，源于临床实践，随着现今生活节奏的加快，人们所处的环境压力越来越大，临床上七情郁结多为常见，肝主疏泄，木郁则横，横则克土，引发脾胃病变，出现不欲饮食，脘腹胀满等症状，治疗采取健脾补脾的方法往往效果显著。
关于“治肝补脾”理论，历代医家约有四种见解：陈修园认为是“中工谬误说”，认为“补脾能伤肾，……伤肺……为治肝补脾之要妙也”如此则治一脏而殃及四脏。尤在泾认为是后人谬添注脚说，疑非仲景原文。程云来认为是“五行相制说”，“夫五味入胃，各为其所喜，酸先入肝，苦先入心，甘先入脾……见肝之病，当先用甘实脾，使土旺能制水……金不能平木，肝病自愈……”。吴谦认为“是五行学说隔二、隔三说”的具体体现，是五行学说在《金匮要略》中的具体体现。无论各个医家对此持有怎样的想法，临床上肝病传脾，肝脾同病，或肝病治脾、或肝脾同治，例不胜举。例如：逍遥散中的白术、甘草、生姜；痛泻要方中的白术、陈皮均有补脾健运，以防肝病传脾之意。
（三）如何全面理解肝病实脾
首先，肝病实脾，只适用于肝实，不适用于肝虚。脏邪实则传，虚则不传，要应用五行生克制化的理论掌握疾病传变规律，肝虚时没有力量去克伐他脏，治疗应直补本宫。尤在泾认为“治肝实者，先实脾土，以杜滋蔓之病；治肝虚者，直补本宫，以防外侮之端”，即培土荣木之意。其次，脾旺时不用实脾，尤在泾认为“脏病惟虚者受之，而实者不受”。如果脾气健旺，则不会受到肝病的传克。此即四季脾旺不受邪，即勿补之的道理。当先实脾是肝脾同治，不是只治脾，不治肝，也不是先治脾，后治肝。所以讲当先实脾，乃是考虑到有些人不知道或不重视肝病实脾的重要性。
（四）肝虚的治疗
针对肝虚的治疗，根据五行生克规律，我做出如下的总结，同学们可以依照下图，自己做出其他四个脏器的规律。
1.补用酸
酸乃肝木之味，《素问·阴阳应象大论》：“木生酸，酸生肝”，酸味药往往有滋阴和肝血的作用。
2.助用焦苦
苦为心火之味，木生火（母子关系），《千金要方》：“肝劳病者，补心气以益之”心旺则气感于肝实“子能令母实”。总结有三点：①心旺可以感气于肝；②心旺可以不泄肝气；③心火旺可以制约肺金，肝不受克而自愈。
3.益以甘味调之
《黄帝内经》：“肝苦急，急食甘以缓之”，《难经》：“损其肝者，缓其中”都说明治疗肝病要用甘味药。肝苦急往往是肝阴（血）不足而致肝气横逆，要靠肝血的滋润濡养，甘味药可以调和中气，达到“培土荣木”的效果。
肝虚常表现为：头晕目眩，视力减退，失眠多梦，舌红无苔，脉弦细等。治疗上可以使用白芍、山萸肉、五味子、酸枣仁补肝，当归、丹参、地黄养肝血，炙草、淮小麦、大枣调中补脾。《临床指南》用：牡蛎、白芍、炒生地、菊花炭（助用焦苦）、炙草、酸枣仁治肝虚风动，乃为补肝之良方，肝实则不能用，肝实初起表现为：胁痛，头昏，胸闷，多怒，脉弦，继而出现食少，腹满乏力，便溏，脉弦，苔白腻，此为肝木克制脾土，肝病传脾之候。所以要采用泻肝实脾之法。后运用逍遥散以薏苡仁、白术、甘草来实脾，柴胡、当归、白芍、薄荷以柔肝调肝。对虚实的治疗大法，我们可以总结为：勿虚虚，勿实实，应补不足，损有余，方为正治法则。
（五）注意事项
肝病虚实二证，何以都要补脾？肝病实脾是肝实的治法，强调在泄肝的时候，预先补脾脏，使脾气旺盛，不受肝邪的侵乘。肝病实证一般表现为肝火上炎、肝经湿热，木旺必乘土，在治疗上往往因泻肝太过而使脾土受损。肝虚益用甘味药，是肝虚的正治法，“培土荣木”。但若纯补肝，不仅收效缓慢，而且日久必然影响脾的运化功能，而发生脾的病变，所以要补肝顾脾。肝实、肝虚二者在补脾的意义上是相同的，而在实际用法上，显然有程度上的差异。根据五行生克规律，后世对肝的虚实治疗做出如下总结：肝虚者用滋水涵木，养血濡肝等法以养肝体；肝实者伐肝泻肝，调补肝胃，以理肝用。这就是所谓：五行顺布，四时顺行。不至倒行逆使，与天行有悖也。高士宗则总结为：实脾专为制水，使火盛金衰，肝不受制，则肝自愈，此治补脾之要妙也。