第一节　硬膜外血肿与积液

硬膜外血肿（epidural hematoma）是位于颅骨内板与硬膜之间的血液积聚达到一定体积，形成局限性占位，并产生脑受压和颅压增高症状的一种脑外伤后继发性出血改变。临床常见，约占外伤性颅内血肿的30%，仅次于硬膜下血肿。多因头部直接暴力造成颅骨骨折或颅骨局部变形，使脑膜血管破裂，血液进入硬膜外间隙。出血多源于脑膜动脉，因此，硬膜外血肿绝大多数为急性血肿。70%～80%为脑膜中动脉及其分支出血，故血肿多位于颞区，也可位于额、顶区。少数出血源于脑膜静脉、硬膜窦或板障静脉，出血较缓慢，可形成迟发血肿。由于硬膜与颅骨粘连紧密，血肿范围多较局限，且成双凸透镜形。硬膜外积液多为硬膜外血肿术后短期表现。

硬膜外血肿的临床表现因血肿大小、部位，有无合并损伤而异。其典型表现为外伤后昏迷、清醒、再昏迷。此外有颅内压增高表现，严重者可出现脑疝。无合并损伤者常无定位体征，小血肿也可无明显症状。单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经受损体征，仅在血肿压迫脑功能区时，才有相应的阳性体征，如果患者伤后立即出现面瘫、偏瘫或失语等症状和体征时，应归咎于原发性脑损伤。

CT以其准确、快捷、经济并可显示颅骨结构等优点而作为硬膜外血肿的首选影像学检查方法。但对颅顶、颅底区硬膜外血肿常规横断扫描有时可漏诊，应行冠状位扫描。MRI对显示中颅凹、颅顶、邻近小脑幕血肿以及微小硬膜外血肿，鉴别硬膜内外血肿优于CT。且对慢性和亚急性期血肿的提示，MRI要优于CT。但由于MRI检查时间长、费用高、难以显示并发的颅骨骨折、不便于危重患者抢救，因此不作为硬膜外血肿的首选检查，可作为CT的补充。

血肿表现为颅骨内板下局限性双凸透镜形或半月形高密度区（图5-1-1），CT值为40～100Hu，多数密度均匀，但亦可不均匀，表现为高密度、等密度混杂影，一般认为是血肿早期新鲜出血与血凝块收缩时析出的血清混合所致。如合并开放性骨折则血肿内可见低密度气体影。较小的血肿可在较晚期发现，因血肿溶解、血红蛋白破坏、血肿液化而成为等或低密度。血肿边缘光滑锐利，一般不跨越颅缝，跨越颅缝者往往以颅缝为中心在颅缝两侧各形成一个双凸透镜形，使血肿内缘呈“3”字形或反“3”字形。硬膜外血肿占位表现可视其大小、范围、有无并发症而异，一般较硬膜下血肿占位轻。硬膜外血肿可多发，可合并其他颅脑损伤。上矢状窦、枕窦、横窦损伤引起的硬膜外血肿还需行冠状扫描。硬膜外血肿一般无须行增强检查。少数慢性血肿呈等或低密度，增强检查可见血肿内缘的包膜强化，有助于诊断。

图5-1-1　左侧顶部急性硬膜外血肿CT表现

CT平扫可见左侧顶部骨板下见双凸性欠均匀高密度影，边界清楚，未跨越中线，局部脑组织受压，中线结构未见明显偏移

血肿外形与CT上相似（图5-1-2），血肿呈梭形，边界锐利。血肿信号变化规律与颅内血肿相仿。急性期T₁WI血肿呈等信号，血肿内缘可见线样低信号的硬膜，T₂WI血肿呈低信号。在亚急性期，血肿在T₁WI、T₂WI上信号逐渐增高，最终均呈高信号。慢性期血肿在T₁WI上逐渐呈低信号，T₂WI呈高信号，但血肿周边含铁血黄素不易吸收，故在T₂WI血肿周边呈低信号。

1.外伤史。

2.CT表现为颅骨内板下方梭形高密度或MRI表现为颅骨内板下方梭形病灶，其信号符合出血的信号演变规律，诊断一般不困难。

3.MRI显示血肿形态与CT相仿，急性期为等或低信号，亚急性期和慢性期呈高信号。

图5-1-2　左侧顶部急性硬膜外血肿MRI表现

MRI横断位（a.T ₁WI；b.T ₂WI）示左侧顶部骨板下见梭形等T ₁混杂长、短T ₂信号，边界清楚，未跨越中线，局部脑组织受压，中线结构未见明显偏移

硬膜下血肿与硬膜外血肿的病因类似，多是外伤致颅骨骨折后板障或者脑膜血管破裂引起，位于硬脑膜与蛛网膜之间，但不同的是CT表现为范围较宽的新月形高密度影，可以跨颅缝。极少数硬膜下血肿也可呈梭形，有时鉴别困难。鉴别要点在于，硬膜外血肿较局限、边缘光滑、常伴有颅骨骨折，而硬膜下血肿范围较广泛、边缘不甚光滑、占位表现较前者明显，较少伴有颅骨骨折。

如脑内血肿、脑肿瘤、脑脓肿及肉芽肿等占位病变，均易与慢性硬膜外血肿发生混淆。区别主要在于无头部外伤史及较为明显的局限性神经功能缺损体征。确诊亦需借助于CT、MRI或脑血管造影。

蛛网膜下腔血肿可以表现为颅压增高、意识障碍等。蛛网膜下腔血肿可分为外伤性的和自发性两类：外伤性的可合并硬膜外出血；自发性的常以剧烈、爆炸样头痛起病，其病因多为颅内血管畸形或动脉瘤破裂所致。