四 点评

（1）晕厥的鉴别诊断：晕厥是因各种原因导致的突然、短暂的自限性意识丧失。可完全自行恢复，是由整个大脑短暂的低灌注引起的。

1）神经介导性晕厥：主要与交感神经兴奋性降低、迷走神经兴奋性增高有关，表现为心率减慢、血压下降、大脑短暂的低灌注。可分为： ①血管迷走性晕厥，由情绪（如恐惧、疼痛等）和直立体位引起； ②情境性晕厥，由咳嗽、打喷嚏、胃肠道刺激、排尿、运动或餐后引起； ③颈动脉窦性晕厥，由穿紧领衣物、突然转头等引起。

2）体位性低血压性晕厥：与交感神经反射通路传出受损有关，多发生在起立动作后，晕厥时血压降低。①原发性自主神经功能衰竭，如多系统萎缩、伴有自主神经异常的帕金森病、路易体痴呆等； ②继发性自主神经功能衰竭，如糖尿病、尿毒症和脊髓损伤等； ③药物引起的体位性低血压，如酒精、血管扩张剂、利尿剂、α受体拮抗剂和抗抑郁药物等； ④血容量不足，如出血、腹泻、呕吐等。

3）心源性晕厥： ①心律失常性晕厥，包括心动过缓（如窦房结功能异常、房室交界区功能异常及置入设备功能障碍）、心动过速（心房颤动伴预激综合征、室性心动过速）、遗传性心律失常综合征等； ②器质性心血管疾病性晕厥，包括心脏疾病（如心脏瓣膜病、急性心肌梗死、心脏肿物等）和其他（如肺栓塞、肺动脉高压等）。

（2）晕厥患者的评估： ①病史、体格检查（卧、立位血压）、心电图。②颈动脉窦按摩。③超声心动图。④心电监护。⑤直立倾斜实验：该患者每次发作均处于卧位，直立倾斜试验意义有限。由于其入院后次日在心电监护情况下再次发作晕厥，及时发现了晕厥当时发生的心律失常，缩小了鉴别诊断的范畴。⑥ 神经系统及精神心理评估等。

（3） 一开始急诊头颅CT为何没有看见肿瘤？这是因为急诊头颅CT扫描的层次偏高，没有扫到蝶窦部；平诊头颅CT扫描层次较薄且可扫到蝶窦部。

（4）该患者有没有必要装起搏器：有必要装起搏器。患者晕厥反复发作，鼻咽癌所致的反射性晕厥主要为心脏抑制型、血管抑制型和混合型，对于非单纯血管抑制型晕厥反复发作的患者，可置入起搏器治疗。