第四章 消化系统疾病

第一节 胃食管反流病

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease GERD）是指肠内容物反流入食管引起反酸、反食、烧心等症状，可导致反流性食管炎，部分病人伴有咽、喉、气道等食管以外的组织损害，婴幼儿常引起肺部吸入综合征，婴儿重者可突然窒息死亡。

一、诊断

（一）临床表现

典型的反流症状是反酸、反胃、打隔、烧心，儿童表现常不典型。新生儿常表现为频繁溢乳，婴幼儿常见反复呕吐，年长儿可述上腹痛伴呕吐或胸痛、胸闷、吞咽困难等。一些并发症对诊断有帮助，如婴幼儿反复出现鹅口疮、屏气、反复肺炎，年长儿反复出现口腔溃疡、咽喉炎、鼻窒炎，哮喘儿童应常规除外本病。

（二）辅助检查

1. 上消化道内镜检查。阳性可以诊断，阴性不能排除诊断。① 阳性所见为远端的食管炎，按受累范围、程度之不同分五级（I~v级）。② 无十二指肠球部溃疡、幽门梗阻等，以利排除继发性反流性食管炎的病因。

2. 反流检查。如有以下一项阳性，可以诊断。① 食管PH监测。 显示过多的酸反流，记分大于正常范围为阳性，是确诊指标。② 食管胆汁反流监测。显示有过多的胆汁反流。③ 食管钡餐检查。显示钡剂胃—食管反流、賁门增宽及食管裂孔疝、食管炎表现。④ 核素胃食管反流检查；显示静息和加压时的反流情况。

3. 24h食管PH监测

（1）适应症

①有典型反流症状（烧心、反酸、反食）但内镜、x线检查阴性者。

②反流症状严重但疗效不满意者。

③非心源性胸痛、反复咽喉炎、哮喘、睡眠呼吸暂停的患者。

④有严重呕吐、反复肺炎、呼吸暂停、发育障碍的婴幼儿。

⑤抗反流术后的疗效评价。

（2）操作步骤及注意事项

①校正pH电极。

②食管pH电极定位：应将电极放置在下食管括约肌上5cm处。可利用食管测压定位或在x线下进行定位。

③固定pH电极，避免滑脱。

④事件记录。记录项目主要是进餐起止时间、胸痛等起止时间。

⑤注意事项。检查前停用促动力剂、抑酸剂＞72h，检查期间禁止酸性或碱性食物及饮料，检查后电极进行清洗、消毒。

（3）观察指标及正常标准

①pH<4的发生次数，正常标准<50次。

②PH<4的总时间和时间百分数，正常标准<lh ，<4% 。

③立位和卧位的pH＜4的时间和时间百分数。正常标准PH <4 的总立位时间< 6. 3%，PH<4的总卧位时间<1. 2%。

④pH <4 持续5nin 以上的次数和时间百分数.正常标准≤3 次。

⑤pH <4 持续最长的时间，正常标准<9. 2 分。

⑥酸反流指数，常用De Meester计分表达，正常标准计分<14 .25分。

（4）临床意义

通过24h食管PH 监测，可详细了解患者昼夜食管内酸反流的规律及一些生理活动如体位改变、进餐等对反流的影响，分析患者症状出现与反流的关系，证实反流是否为造成症状的原因。此方法对酸反流既可定性又可定量，目前被认为是诊断反流的“金标准”。

二、治疗

该症治疗的原则为：缓解症状、治疗食管炎、防止复发。

（一）改变生活方式

1. 饮食疗法。稠奶喂养、少量多餐、低脂高糖类饮食，避免巧克力、咖啡、茶、含气饮料、辛辣及冷冻食品。

2. 体位疗法。抬高床头，避免餐后卧位及倦曲睡姿。

（二）药物治疗

轻症可单一用药，中、重症者宜联合用药，甚至加大剂量治疗。

1. 促动力剂。西沙必利（普瑞博思）（首选）0.2mg/（kg?次），3 次/d，饭前15~30min 服用，重者可睡前加服1次，有效者维持治疗2~3个月。多潘立酮、红霉素等亦可选用。甲氧氯普胺因其有中枢神经副作用，儿童不宜。

2. 抑酸剂。（1）组胺H2受体桔抗剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，用法见溃疡篇。（2）质子泵抑制剂：奥美拉挫0. 4mg/（kg?次），1次/d，2周有效，可维持治疗2~3个月。应用兰索拉唑、拌托拉唑在儿科尚无临床经验。

3. 黏膜保护剂。此类药，且作用不肯定，口服后在食管内的停留时间短暂。一般硫糖铝20mg/（kg ?次），3次/d，饭前2h服。

（三）手术治疗

手术治疗应为Nissen 胃底折叠术。

其手术指征： 1. 内科非手术治疗6周后失败者。2. 合并食管溃疡者、出血者、狭窄者。3. 合并大的食管裂孔疝者。