第3节　中药降酶基本原则

总之，治疗慢性病毒性肝炎，在辨病辨证的前提下，必须重视清热解毒药的运用，处方的组织结构应主次分明，有明确的目的性。法则与遣药配伍应紧扣病机，精炼准确，防止面面俱到或叠床架屋式的堆砌。慎用滋补类药物，应防止过早、长期和大量使用。使用活血类和动物类药物应防止剂量过大过猛；清热利湿及淡渗利湿类药物应谨防苦燥及通利太过，导致伤阴、损液，发生他变。凡此等等，都应“以平为期”，尽快找到重建并保持患者新的生理平衡态的支点。研究处方用药与降ALT的关系，还在于尽量减少临床用药的盲目性，提高准确性，缩短疗程，提高疗效，并进一步发现最佳药物、最佳剂量及合理处方，以及用药的规律性。

归纳降酶的基本原则是“以平为期”。基本方法有：①清降法：适用于热毒证，表现为高酶、也适用于服补药而致转氨酶升高者。②通降法：适用于湿热或湿食结聚证。③和降法：适用于肝胃或脾胃不和证。④补降法：愈接近肝硬化，虚象愈多，用本法就愈见效。⑤疏降法：主要用于瘀血明显者。但要注意剂量。

三点注意：①不妄作劳、饮食清淡、起居有常；②用药当随季节而调整；③先升后降未必不是佳兆。但在降酶的过程中，还需要掌握一些变通的方法：

——用药准确，当清则清，当补则补。

——因人制宜，退行淡化。

——苦与燥不和；通与温不配。

——湿重不予滋腻之药；瘀滞不服厚重之品。

——高酶不补；低酶不清。

——易高者不通；易升者勿补。

——前法不降，反向调之。

——剔除毒药，力求和平。

广州南方医院通过流式细胞仪检测乙肝患者可活化的淋巴细胞凋亡率，发现在急性肝炎其凋亡率最高，慢性肝炎较低，而重型肝炎中凋亡率最低。这种情况说明，可活化的淋巴细胞的凋亡率与肝细胞的损害程度有密切关系。淋巴细胞的凋亡也与转氨酶的升降有密切关系。因此，如何利用药物准确地驾驭其凋亡率，既可控制转氨酶的升降，也可有效地控制病情。运用中药治疗肝炎的过程中，可以起到预报和使疗效量化的作用，值得专门进行研究。

需要特别指出的是：中医在治疗慢性乙肝的过程中，大约有1/3的病人会出现转氨酶的升高，据国内外的资料报告，在HBeAg转阴前，转氨酶的升高尤其明显。上海传染病医院在20世纪70年代就曾报道过使用自制参三七注射液治疗26例血瘀型慢性肝炎过程中，6周后有13例出现转氨酶的升高，2例发生黄疸并有LBT升高，有如一次急性肝炎发作；但经坚持治疗，竟有12例获得显效。他们认为这是“细胞免疫功能得到激发”的缘故。为什么在黄疸明显、转氨酶升高时使用了合适的处方后才会出现明显的效果呢？除了“治疗时机”、“火候”等解释外，其实质又是什么呢？是药物击中了靶细胞？还是细胞免疫功能调节到了某一个临界点，从而对某些中药处方产生的敏感效应？对这个现象也有不同的解释，认为是一种或多种药物的中毒。他们认为中药中有些药物对肝脏是有害的，例如青黛，不少病人在服用青黛制剂后往往发生黄疸。不可否认，由于用药盲目或杂乱，有不少病例在服用中药后出现转氨酶大幅度升高，甚至出现黄疸，症状加重、加多。特别是药味太多，超过病人的耐受程度时易于发生。第九届中医肝胆病学术会议上曾明确提出“中草药中毒性肝病”，那么“中毒”和“免疫得到激发”两者，在临床现象上究竟有何不同呢？根据我们从临床上的观察发现，转氨酶升高，但AST/ALT的比值＜1，而且PT/PA并没有明显的恶化，这种情况应考虑是免疫得到激发，有望获得较好的疗效；假如AST/ALT的比值＞1，γ-GT也同时升高，并伴有急性或亚急性的神经精神症状和较重的消化道症状等，就应考虑中毒和合并重型肝炎的可能。临床上发生这种（病毒指标阴转前转氨酶升高）现象，往往得不到病人的理解，特别是当有人认为这是“中毒”时，治疗就更难以继续下去。为什么用西医西药治疗较少发生类似情况呢？据我们的观察与分析，可能与其“对症”治疗手段有关。如病人黄疸稍有升高，就会使用中西退黄药物，为什么不能再观察一段时间，从中发现其更有利的治疗点呢？总之，这是肝病治疗中一个十分有意义的问题，值得进一步讨论。