第二节 临终癌症患者的心理评估及护理
一、成人癌症临终患者的心理评估及护理
探讨临终患者的心理状况时最常引用的是美国医学博士库布勒·罗斯（Kubler.Ross）在On Death and Dying中的内容。罗斯博士将身患绝症患者从获知病情到临终整个阶段的心理反应过程分为五个阶段。
（一）临终成人患者的心理反应[1]
1.否认期
患者得知自己患不治之症时表现出震惊与否认，他们常说：“这不是真的！一定是搞错了！”。患者不承认自己患了绝症或者病情恶化，认为是医生的误诊。否认如同一种缓冲剂，能减轻心理上的压力，是正常的心理防御机制。他们常常怀着侥幸的心理四处求医，希望推翻诊断。此期是患者得知自己即将死亡后的第一个反应，但这种反应时间的长短因人而异，大部分患者都能很快停止否认，而有的患者直到迫近死亡仍处于否认期。
2.愤怒期
当病情逐渐加重，患者对其病情的否认无法保持下去，有关自己病情的坏消息被证实时，患者出现愤怒、怨恨和嫉妒的心理反应。进入此阶段的患者表现出生气、愤怒、怨恨的情绪，患者常会愤愤地想：“为什么是我？”“老天太不公平！”。患者常常迁怒于家属和医护人员或责怪不公平，对外有较强的攻击性，常常怨天尤人，控制力下降，无缘无故摔打东西，对人百般刁难，甚至无故指责或辱骂别人，以发泄他们的苦闷与无奈。
3.协议期
患者愤怒的心理消失后，患者开始接受自己患绝症的现实。此期患者已承认存在的事实，希望发生奇迹。患者为了延长生命，希望有好的治疗方法，并会做出许多承诺作为延长生命的交换条件。患者对生存抱有希望，努力配合治疗，千方百计地寻找延长生命的方法，或是希望免受死亡的痛苦与不适。
4.忧郁期
此期临终患者的身体更加虚弱，病情更加恶化，这时他们的气愤或暴躁，都会被一种巨大的失落感所取代。当患者发现身体状况日趋恶化，讨价还价无效后会产生一系列心理反应，变现为悲伤、情绪低落、退缩、沉默、抑郁和绝望。患者会体会到一种准备后事的悲哀，此阶段他们希望与亲朋好友见面，希望家属每时每刻陪在身旁。处于忧郁期的患者主要表现为对周围事物的淡漠，语言减少，反应迟钝，对任何东西均不感兴趣。
5.接受期
“好吧，既然是我，那就去面对吧”。患者会感到自己已经竭尽全力，没有什么悲哀和痛苦了，于是开始接受即将面临死亡的事实。患者相当平静、安详，表现出惊人的坦然，不再抱怨命运，喜欢独处，睡眠时间增加，情感减退。
临终患者心理发展过程五个阶段的顺序和时间并没有一定的规律，存在较大的个体差异。因此，在实际工作中，护士应根据个体的实际情况进行具体分析和处理。
（二）临终患者的心理护理
取得患者信任，建立良好的护患关系，是进行心理护理的先决条件。护理人员用自己温暖的语言，和蔼的表情，亲切的行为去影响和改变患者的感觉和认识，减轻患者的痛苦，帮助他们建立最佳的心理状态。
1.疼痛护理
疼痛是癌症晚期患者常见的一种症状，持续性的疼痛不仅影响患者的正常生活，同时也扰乱患者的情绪。特别是疼痛逐渐加重时，患者常常会失去生存的勇气和信念，不断加重对疼痛和死亡的恐惧。这样一来不但加重患者的思想负担，同时也加剧患者病情的恶化。因此减轻疼痛是提高生命质量的最好办法。缓解痛苦最有效的方法是药物治疗，遵循WHO的三阶梯镇痛治疗原则，遵医嘱给予患者药物止痛[2]。同时，积极配合非药物疗法，如心理暗示、分散注意力、冷热敷、按摩、音乐疗法等，减轻患者的痛苦。尽管病情的恶化是无法控制的，但是可以使患者在没有痛苦，非常舒适、安静的状态下离开人间。
2.帮助患者树立正确的死亡观
死亡是不可避免的自然规律，是人生轨道上的必然结果。死亡教育可改善晚期癌症患者对死亡的不良认知及行为，促进患者的心理健康，提高其生命质量。因此，每位恶性肿瘤患者，都应直接或间接地给予死亡的教育，让患者能够正确面对死亡[6]，逐渐地接受死亡。在交流时，应根据患者的社会背景，选择谈话的时机与内容，使患者慢慢接受正确的死亡观[3]，以充分的心理准备配合治疗，并选择与之相适应的方法生活下去。帮助患者树立正确的死亡观，使其突破对死亡的恐惧，鼓励患者勇敢、正确地面对死亡这一人生必经之路。
3.建立安宁病房
营造安详、和谐的环境。病房环境安静、舒适、居家化，有着独立的厨房及卫生间，摆放着患者喜欢的事物，给患者提供表达和发泄内心情感的环境。房间内布置淡绿色墙壁或物品可减少感官的直接刺激，减轻患者焦虑、恐惧的心情。鼓励家属及亲朋好友的陪伴。使患者在享受专业医护人员照护的同时，也享受着家庭的温暖。
4.建立良好的护患关系
交流是拉近人与人之间距离的重要桥梁，聊天可以满足癌症临终患者的心理需求，并且在患者重获自信方面提供了重要心理支持[4，5]。在临终患者面前，应以自信，善于控制感情，技术娴熟，工作热情，果断的角色出现[6]，取得患者的信任。在交流过程中，善于倾听是促进患者与护理人员交流、提高两者之间相互信任的重要方式之一。因此，要认真倾听，掌握患者的心理状态，有针对性地进行心理疏导，表现出足够的理解和支持，鼓励患者树立起积极的心态，有效改善患者的抑郁焦虑状态。同时，医护人员要热情关怀与尊重患者，提高操作技术，认真做好基础护理及生活护理，增加患者的信任与舒适感，减少痛苦[5]。用温柔的言语，耐心的解释，温馨的陪伴，让患者感到温暖和充满爱意。
5.尊重患者的权利
尊重患者的权利，满足患者的愿望。尊重患者的个人习惯、爱好、宗教信仰。尊重他们的社会权利，充分理解患者，满足他们渴望被尊重、被接纳的心理。鼓励患者参与治疗与护理[3]，让患者提升存在感。即将告别人生，尽量满足患者的愿望。医护人员应以高度的责任心和深厚的同情心服务、安慰患者。
6.不同时期的心理护理
针对否认期阶段，护理人员应秉持真诚的态度，不要轻易揭露患者的防御机制，也不要欺骗患者。注意维持患者适当的希望，耐心倾听患者的诉说，经常陪伴在患者身旁，尽量满足其合理心理需要。针对愤怒期阶段，护理人员一定要有耐心、爱心，认真倾听患者的倾诉，理解和宽容患者，热情相助，绝对避免和患者争吵。并给患者提供表达、发泄内心情绪的条件。同时应注意预防意外事件的发生。对于协议期阶段，护士应积极主动地关心和指导患者，加强护理，尽量满足患者的需要。使患者更好的配合治疗，减轻痛苦，控制症状。给予患者更多的关爱，减轻患者的压力。在忧郁期阶段，给予患者更多的同情和照顾，鼓励和支持，使其增强信心。医护人员应鼓励和关心患者，解决实际问题。经常陪伴患者，允许其发泄情绪。创造舒适环境，鼓励患者保持自我形象和尊严。在接受期阶段医护人员应给予精神上的鼓励和安慰，应积极主动地帮助患者完成心愿，给予关心和支持。加强临终护理，使患者平静、安详、有尊严地离开人间。
二、儿童恶性肿瘤临终患者的心理评估及护理
（一）临终儿童的心理反应
临终儿童的心理反应与其对死亡的认识有关。婴幼儿尚不能理解死亡；学龄前儿童对死亡的概念仍不清楚，常与睡眠相混淆；学龄小儿开始认识死亡，但7～10岁的小儿并不理解死亡的真正意义，仅仅认为死亡是非常可怕的事情，但不能与自己直接联系起来。因此对10岁以下的小儿来说，难以忍受的主要是疼痛的折磨和亲人的分离，使患儿产生恐惧，能够减轻疼痛，与亲人一起，便能满足患儿，拥有安全感。随着心理的发展，10岁以后的小儿逐渐懂得死亡是生命的终结，普遍存在且不可逆，对死亡有了和成人相似的概念，因此惧怕死亡及死亡前的痛苦[7]。在年龄较大的患儿中，随着病情的恶化，患儿身体日渐消瘦，精神疲惫，且面对亲友的伤心情绪，患儿可表现出明显的忧虑，悲伤[8]。
（二）临终儿童的心理护理
1．当患儿处于临终阶段，疼痛控制是最重要的，因为不但可以减轻患儿、家庭的痛苦，还可以减轻医护人员的压力[9]。保持病房环境安静，减少不良刺激。根据患儿的具体情况，个性化的原则，按时遵医嘱给予患儿止痛药。同时采用非药物方法，如看动画片、玩游戏等方式分散患儿注意力，减轻患儿疼痛。
2．取得患儿信任，护士要有高度的责任心、爱心、关心患儿，与患儿建立良好关系。用简单易懂的语言与患儿交流，语调亲切、温柔。在对患儿进行侵入性操作的时候，应在患儿能够理解的基础上，向患儿解释操作的意义，给予鼓励、安慰，减轻患儿的恐惧不安，争取患儿的配合。
3．对于情绪低落的患儿，要尽力安抚。如抚摸患儿的额头，握着患儿的手，给予患儿关怀。让患儿尽可能与家长待在一起，以减轻患儿对死亡的恐惧和不安。做好各项基础护理，采取各种有效的护理措施，增加患儿的舒适感。帮助患儿完成心愿，使患儿安详、舒适地度过生命的最后阶段。
参考文献
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