第二章　急诊症状学

第一节　发热

发热（fever）是指机体在致热源作用下或体温调节中枢发生障碍时，产热增加和（或）散热减少，体温超过正常范围。儿童正常肛温为36.9～37.5℃，腋温为36～37℃，正常温度个体略有差异。儿童新陈代谢旺盛，体温与青壮年相近，但高于老年人；一般清晨体温最低，下午至傍晚最高，一天内波动小于1℃；儿童夏季体温稍高，喂奶、餐后、运动、哭吵、室温过高及衣被过厚等均可使体温稍微升高。由于腋表测温方便简单，不易引起交叉感染及意外，目前儿科临床多采用腋表测温，测量时间为5分钟，当环境温度过低或者患儿循环障碍时，腋表所测体温偏低，需采用肛表测温2分钟。

一、发生机制

（一）致热源性发热

1.内源性致热源

又称白细胞致热源，如白介素-1、肿瘤坏死因子和干扰素等，通过血—脑屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点，使调定点上移，体温调节中枢重新发出冲动，一方面骨骼肌阵缩（表现为寒战）使产热增多，另一方面交感神经兴奋使散热减少。这一综合调节使产热大于散热，导致发热。

2.外源性致热源

种类繁多，包括各种病原微生物病原体（如细菌、真菌、病毒及各种细菌毒素等）、炎性渗出物及无菌性坏死组织、抗原抗体复合物、某些类固醇物质、多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。外源性致热源常为大分子，不能通过血—脑屏障，而是激活血液中的中性粒细胞、单核—巨噬细胞系统、嗜酸性粒细胞等，使其产生内源性致热源而发热。

（二）非致热源性发热

1.体温调节中枢直接受损

如颅脑外伤、出血、炎症等。

2.产热过多的疾病

如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等。

3.散热减少的疾病

如广泛性皮炎、心力衰竭等。

二、病因

（一）根据热度分类

通常以腋表测量为准。

1.低热（37.3～38℃）

常见于夏季热等。

2.中度热（38.1～38.9℃）

常见于结核等。

3.高热（39.0～41.0℃）

常见于感染、败血症等。

4.超高热（≥41℃）

常见于中枢调节障碍等。

（二）根据热型分类

小儿热型不如成人典型，常见热型有稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热、不规则热等6种。随着抗生素及肾上腺皮质激素治疗对热型干扰，目前已经很难见到典型热型。故其诊断与鉴别诊断价值较小。

（三）根据热程分类

1.短期发热

发热持续时间在2周以内。在儿科常见，大多数属于感染性发热，多伴有局部症状及体征，结合实验室指标及影像学检查诊断不难。常见于病毒感染等。

2.长期发热

持续时间≥2周。主要由于非感染性因素导致，非感染性疾病有免疫性疾病（川崎病、系统性红斑狼疮、药物热、皮肌炎、结节性多动脉炎、血清病、炎性肠病等）、恶性肿瘤（白血病、淋巴瘤等）、甲状腺功能亢进、风湿性疾病、尿崩症、夏季低热等。在诊断非感染性疾病之前必须排除感染性疾病，如结核病（包括肺外结核）、链球菌感染后综合征和感染后低热、慢性感染性病灶或小脓肿等。

3.慢性发热

发热时间超过1个月。原因与长期发热相似。

（四）根据病因分类

1.感染性发热

病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等病原引起的全身或局灶性感染。呼吸系统感染占首位（上呼吸道感染、扁桃体炎、咽喉炎、支气管炎、肺炎等），其次为肠道感染（病毒性、细菌性肠炎等）、泌尿系统感染（尿路感染、肾盂肾炎等）、中枢神经系统感染（脑炎及脑膜脑炎等）、心血管系统感染（感染性心内膜炎、心包炎等）、肝胆系统感染（病毒性肝炎、肝脓肿、胆管炎等）等。还可见于咽后壁脓肿、肛周脓肿等，传染性单核细胞增多症、脓毒症或败血症等也不少见，其他感染如结核、伤寒、风疹、麻疹、幼儿急疹、EB病毒感染、巨细胞病毒感染等也可引起发热。近年来，手足口病、禽流感、甲流等传染病常需在发热门诊中加以鉴别，疫苗预防接种引起的发热也明显增加。

2.非感染性发热

（1）无菌性炎症：

组织细胞坏死吸收及组织蛋白分解导致吸收热。常见机械、物理或化学性损伤，血管栓塞所致缺血性坏死，恶性肿瘤（白血病、恶性淋巴瘤、神经母细胞瘤、恶性组织细胞病、朗格汉组织细胞增生症等），溶血反应和肌肉溶解综合征等。

（2）免疫性疾病：

有类风湿关节炎、川崎病、系统性红斑狼疮、血清病、风湿热、白塞病、药物热、皮肌炎、结节性多动脉炎、血清病、炎症性肠病等。

（3）产热增加或散热减少相关疾病：

有捂热综合征、广泛性皮肌炎、烧伤、无汗性外胚层发育不良等散热障碍，暑热症、严重脱水、心力衰竭所致血液循环障碍，惊厥、癫痫持续状态常因产热较多而散热滞后引起一过性体温升高，小婴儿长期摄入蛋白质过高、高热能饮食及甲亢。

（4）自主神经功能紊乱：

属于功能性低热范畴，自主神经功能紊乱可影响正常体温调节过程，使机体产热大于散热，体温升高，临床出现低热和其他自主神经功能紊乱的表现。①原发性低热：可持续数月至数年，体温波动多在0.5℃以内；②感染后低热：体温调节中枢功能尚未完全恢复正常所致，常出现在病毒、细菌等感染性疾病痊愈后；③夏季低热：仅发生于夏季，秋凉后自行消退，每年反复，连续数年后可自行消失，多见于营养不良或大脑发育不全婴幼儿；④生理性低热：剧烈运动、精神紧张、月经前低热等。

（5）累及体温调节中枢：

特点是高热无汗及退热药无效，常见于重度安眠药中毒、颅脑损伤、大脑发育不全、中毒性脑病、脑炎后遗症、小婴儿脱水热、高钠血症（垂体性或肾性尿崩症等）、慢性间脑综合征等。

（6）其他：

药物中毒（阿托品、阿司匹林、苯丙胺、咖啡因等）、输液反应及免疫缺陷病等。

三、诊断思路

发热可见于多种疾病，鉴别主要依靠病史采集、全面的体格检查及实验室辅助检查。

（一）了解流行病学资料

重视收集患儿年龄、患病季节、居住地、感染病接触史、预防接种史等流行病学资料和机体免疫情况。不同年龄感染性疾病发生率不同，年龄越小，发生细菌感染的危险性越大，新生儿12%～32%为严重感染所致。对发热患儿应注意询问周围有无传染病或感染源接触史，如结核、肝炎、手足口病、麻疹接触史，有无死禽、鸽子接触、蚊虫叮咬等。对于一些机体免疫状态低下的患儿，如营养不良、慢性消耗性疾病、免疫缺陷病、长期服用免疫抑制剂、化疗、器官移植后等，患儿发生细菌感染、严重感染和机会致病菌（真菌、卡氏肺孢子菌等）感染的风险更大。

（二）关注发热过程特点

发热的临床过程一般有三个阶段：

1.体温上升期

①骤升型：体温在几小时内达39～40℃或以上，常伴有寒战，儿童易发生惊厥。常见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、流行性感冒、急性肾盂肾炎、输液或某些药物反应。②缓升型：体温逐渐在数日内达高峰，多不伴寒战，如伤寒、结核、布氏杆菌病等。

2.高热期

此期体温已达到或略高于上移的体温调定点水平，不再发生寒战，皮肤血管由收缩转为舒张，皮肤发红并灼热，呼吸加深变快，开始出汗。

3.体温下降期

此期表现为出汗多、皮肤潮湿。①骤降型：体温在数小时内下降，如疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应等；②渐降型：在数天内恢复正常，如伤寒、风湿热等。

（三）注意伴随症状

1.呼吸系统症状

呼吸系统感染是小儿发热最常见的疾病，常有流涕、咽痛、声音嘶哑、咳嗽、喘息、咳痰等。

2.消化系统症状

发热伴有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等消化系统症状者，需注意根据腹部及全身表现鉴别外科急诊（如阑尾炎、急性腹膜炎、急性胰腺炎等）。注意鉴别是否为全身性疾病（免疫缺陷病和恶性肿瘤等）或肠外感染（呼吸系统感染、其他感染抗生素使用后菌群失调、神经系统疾病等）在消化系统的表现。大便常规、轮状病毒抗原、大便培养、腹部彩超、腹部X线、淀粉酶、脂肪酶等有助于进一步鉴别诊断。

3.神经系统症状

发热伴抽搐、呕吐、头痛、昏迷、意识障碍等，常提示中枢神经系统疾病感染（如脑炎、脑膜炎、重症手足口病脑炎、中毒性脑病等）。需要注意的是先发热后昏迷常见于流行性脑炎、脑膜炎、暑热症等；先昏迷后发热则多见于巴比妥类药物中毒或颅内出血、颅脑外伤等。发热伴硬瘫见于中枢神经系统感染，发热伴软瘫或周围性瘫见于脊髓灰质炎和急性感染性多发性神经根炎。脑电图、格拉斯哥评分、神经系统MRI、腰穿等有助于诊断。

4.泌尿系统症状

发热伴尿频、尿急、尿痛或脓尿多为尿路感染。发热伴血尿、肾区叩痛应考虑尿路结石并感染。发热伴剧烈大量脓尿或肾衰竭表现需高度怀疑肾乳头坏死。肾功能、尿常规、尿培养、泌尿系彩超、泌尿系造影、CT等检查有助于诊断。

5.血液系统症状

发热伴出血、贫血、肝脾淋巴结肿大常见于败血症、白血病、恶性组织细胞病、重症肝炎等。血常规、骨髓穿刺、肝功能、血脂全套、铁蛋白、血培养等有助于鉴别诊断。

6.其他症状

发热伴皮疹见于手足口病、麻疹、幼儿急疹、川崎病等。关节红肿热痛者见于骨髓炎、类风湿关节炎、关节炎、败血症等。

（四）辅助检查

1.常规检查

①血常规：白细胞增高或降低提示感染，三系改变可提示重症感染、血液系统疾病如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞疾病等，尤其是细胞形态学检查中幼稚细胞的出现，对儿童急性白血病诊断很重要；异常淋巴细胞增高对诊断传染性单核细胞增多症十分重要。②大便常规及大便病原学、大便培养检查（肠炎、炎症性肠病、伤寒）。③尿常规（尿路感染、泌尿系统肿瘤）。

2.病原学

血培养（败血症）；各种病毒抗原、抗体及DNA检查（如麻疹、手足口病、EBV、CMV、疱疹病毒等）。

3.感染标志物

血沉（感染性疾病中血沉多为轻中度增快，而风湿性疾病、肿瘤性疾病则为重度增快）；CRP（感染、炎症反应、结缔组织病、肿瘤等）；PCT（超过2.5ng/ml常提示细菌感染，在某些应激状态如捂热综合征患儿可明显升高）。

4.明确感染部位

肺炎（呼吸道病毒抗原抗体检查、胸部X线检查、痰培养、血气分析、纤维支气管镜检查）；结核病诊断（结核T细胞斑点试验、结核菌素实验、痰培养、胸片、胸部CT、纤维支气管镜检查）；结缔组织疾病（抗核抗体、类风湿因子、狼疮全套、各关节部位X线、彩超）。血液系统疾病长期发热且血象异常者需骨穿，必要时需多次骨穿；淋巴结肿大临床情况较好，外周血有一过性白细胞减少者宜早进行淋巴结活检，对亚急性坏死性淋巴结炎的诊断十分重要。