第三章 消化专业基本技能
第一节 腹腔穿刺术
腹腔穿刺术是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。是除手术以外最直接、最迅速获得腹腔内情况的简便手段，对各种腹膜炎、腹部闭合性损伤有诊断价值。可根据穿刺液性质及常规化验，确定腹腔内病变。
（一）适应证
1.诊断性穿刺，以明确腹腔积液的性质。可诊断创伤导致的腹腔出血和空腔脏器穿孔。鉴别原发性腹膜炎和继发性腹膜炎，鉴别机械性肠梗阻和绞窄性肠梗阻等。
2.大量腹水者适当放液减轻腹内压。
3.腹腔内注射药物。
小贴士
• 正常状态下，人体腹腔内有少量液体（一般少于200ml），对肠道蠕动起润滑作用。任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml时，称为腹水。
• 当大量腹水影响到患儿的呼吸或患儿腹胀症状重而难以忍受时，可采取放腹水治疗，以减轻症状。
（二）禁忌证
1.肠管严重扩张。
2.腹腔内粘连。
3.腹壁蜂窝织炎。
4.膀胱膨胀。
（三）设备及术前准备
1.药品 2%普鲁卡因或0.5%利多卡因。
2.器械 腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、胶布、500ml生理盐水、腹腔内注射所需药品、无菌试管数支、多头腹带等。
3.测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征。
4.术前嘱患儿排尿，以防刺伤膀胱。
5.向患儿及家长说明手术目的及方法，解除紧张情绪。
6.签署手术知情同意书。
（四）操作方法
1.体位 侧卧位、斜坡卧位或平卧位。
2.穿刺点 脐与髂前上棘连线中外1／3交点。
3.消毒皮肤、铺巾。
4.局部麻醉 2%普鲁卡因或0.5%利多卡因，注药须深达腹膜。
5.穿刺针于穿刺点与腹壁呈垂直方向进针，进入腹腔有落空感时，再进针1～2cm抽吸，若未能抽出液体，则改变进针角度和深度，边退边抽，抽取液体后拔出穿刺针，压迫针孔，盖上无菌纱布。（图3-1）
6.腹腔放液减压时，穿刺针外连消毒橡皮管，先用止血钳夹住橡皮管，穿刺针进入腹腔，腹水自然流出后，再放液于容器内。放液完毕后，用力按压局部，无菌纱布覆盖，缚紧腹带。
小贴士
穿刺针刺入肠管时
• 穿刺针误刺入肠管的表现：有气、胆汁或混有粪渣。
• 此时不可拔针，须继续抽吸至无张力时再拔针。
小贴士
穿刺为阴性时
• 可注入生理盐水50～100ml灌洗腹腔，再行抽出。
• 也可行对侧穿刺以对照。
放腹水时
小贴士
• 术中密切观察患儿，如有头晕、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当处理。
• 放液不宜过快、过多，一般每次不超过1000ml。
• 放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。
• 注意无菌操作，以防止腹腔感染。
• 放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以观察病情变化。
（五）术后观察
（六）并发症及防范措施
肠管严重扩张、腹腔粘连、新生儿应尽量避免行腹腔穿刺术；误穿刺入肠管时，须抽吸至无张力时再拔针；术后严密监测生命体征及腹部体征，如有肠管穿孔导致腹膜炎，应及时处理。
腹壁蜂窝织炎应尽量避免行腹腔穿刺术；术中严格无菌操作；术后监测生命体征及腹部体征，如有腹腔感染，及时给予处理。
小贴士
• 第一穿刺点层次：皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。
• 第二穿刺点层次：皮肤、浅筋膜、腹直肌前鞘、腹直肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜、进入腹膜腔。
小贴士
绞窄性肠梗阻的临床征象
• 急骤发生的剧烈腹痛持续不减，或由阵发性绞痛转变为持续性腹痛，疼痛的部位较为固定。若腹痛涉及背部提示肠系膜受到牵拉，更提示为绞窄性肠梗阻。
• 腹部有压痛、反跳痛和腹肌强直，腹胀与肠鸣音亢进则不明显。
• 呕吐物、胃肠减压引流物、腹腔穿刺液含血液，亦可有便血。
• 全身情况急剧恶化，毒血症表现明显，可出现休克。
• X线平片检查可见梗阻部位以上肠段扩张并克满液体，状若肿瘤或呈“C”形面被称为“咖啡豆征”，在扩张的肠管间常可见有腹水。
（彭春辉）