二、后外复合体的定义与解剖
广义上讲,膝关节后外侧共由28个动态和静态稳定结构组成。其中,3个核心的静态稳定结构,又常称为PLC,包括外侧副韧带(lateral collateral ligament,LCL),腘腓韧带(popliteofibularligament,PFL)和腘肌腱(popliteus tendon,PT)(图 2-1)。
其他的重要结构还包括髂胫束、股二头肌长短头、外侧腓肠肌肌腱、膝关节前外侧韧带、豆腓韧带、上胫腓韧带以及外侧半月板冠状韧带等。重要的血管神经组织包括腓总神经和膝下外侧动脉。下文将对重要结构进行一一描述。
1.LCL
LCL长约70mm,起自股骨外侧面,止于腓骨头。该韧带在股骨上的起点位于距股骨外上髁近端1.4mm、偏向后外3.1mm处的浅骨性凹陷内,距PT起点的近端和后方距离均为约18.5mm,起点面积约为0.48cm2。PT和LCL起点的相对位置在PLC的解剖重建中具有重要意义(图2-2,3)。LCL的远端止于腓骨头外侧面,在腓骨头前缘后8.2mm、腓骨茎突远端28.4mm处。
图2-2 LCL与PT股骨止点解剖图
两个结构股骨侧足印中心点相距1.2～1.8cm。屈膝90°时,PT止点(黄色箭头)位于LCL止点(红色箭头)正前方
图2-3 PLC重建术中PT和LCL股骨止点的定位
屈膝90°时,PT股骨止点(蓝色箭头)位于LCL股骨止点(红色箭头)的正前方
术中采用曲棍球棒样切口,LCL的股骨止点位于髂胫束的深面,胫骨止点位于股二头肌长头腱滑囊内。
2.PT
腘肌起于股骨外侧壁,斜向后下内侧走行,通过腘肌裂孔出关节腔,止于胫骨中后部。在腘肌裂孔附近有3束腘肌半月板筋膜连接PT和外侧半月板,分别为前下、后上以及后下筋膜或束,这3组结构构成了腘肌裂孔的边界,长度约为1.3mm。腘肌半月板筋膜参与维持外侧半月板的稳定,撕裂后会导致外侧半月板移位。PT的股骨侧足印区面积较大(0.59cm2),位于外侧股骨髁软骨边缘的后方(图2-2)。PT从股骨止点到腱腹交界的平均长度为54.5mm。其中,腱腹交界的位置对PT的重建具有重要意义(图2-4,5)。
图2-4 PT的腱腹交界的定位
A:将PT切断后显示胫骨平台后方的腘肌腱沟(黑色箭头)和腱腹交界(白色箭头及黑色圆点)与周围相邻结构的关系;B:PT完整时显示其走行方向、腱腹交界(黑色圆点)及腘血管
图2-5 PT的腱腹交界的定位
A:腱腹交界(黑色圆点)位于胫骨平台后方软骨关节面下1cm;B:腱腹交界(黑色圆点)距PCL外侧边缘2cm;C:腱腹交界(黑色圆点)紧邻上胫腓关节的内侧边缘
3.PFL
PFL起于PT的腱腹交界处,止于腓骨头的内侧面,呈弓形(图2-1)。PFL位于豆腓韧带的深面,膝下外侧动脉走行于两层韧带之间。该动脉在暴露膝关节后外侧时容易被伤及,特别是采用自内向外技术对外侧半月板进行缝合时(图2-6)。
图2-6 膝外侧动脉的解剖
白色箭头显示该动脉,腘血管与之相连
PFL由较小的前部和较大的后部组成。LaPrade等发现,PFL的前部在腓骨茎突止点位置的宽度为2.6mm,后部的宽度为5.8mm。后部的后外侧稳定作用比前部更大,所以术中一般重建PFL后部。PT、PFL、PT的股骨止点、腘肌半月板筋膜、腘肌和半月板之间的软组织连接和胫骨近端统称为腘肌-肌腱-韧带复合体(poplitealmuscletendon-ligament,PTML)(图 2-7)。
4.髂胫束
髂胫束为一阔筋膜结构,从骨盆连接至胫骨,走行于大腿外侧。有趣的是,人类是唯一拥有该结构的物种。髂胫束起自髂嵴前外侧缘,止于胫骨前外侧的Gerdy结节。在PLC的切开手术中,纵向劈开髂胫束才可以看到LCL和PT的股骨止点。
5.股二头肌长头
股二头肌由长头和短头组成。长头起自坐骨结节,沿大腿后外侧走行。Terry和LaPrade等认为股二头肌共由5个部分组成,并有5个互相独立的止点。其中,3个为筋膜组织,2个为腱性组织。5个部分和5个止点的名称和位置见表2-1。5个止点中的直束止于腓骨茎突外缘的外侧,前束止于LCL止点的外侧。由深、浅两束肌腱所组成的滑囊称作股二头肌滑囊,也称LCL-二头肌滑囊,只有切开此滑囊才可看到LCL腓骨止点以进行修复或重建。
图2-7 PLC的3个核心结构的止点定位示意图
A:PT的股骨止点位置(黑色箭头)与LCL的股骨止点(红色箭头)和腓骨止点(蓝色箭头)位置;B:PT的腱腹交界(蓝色箭头)、PFL腓骨止点(红色箭头)以及PCL胫骨止点(黑色箭头)的位置关系
表2-1 股二头肌长头的5个部分与5个止点
6.股二头肌短头
股二头肌短头起于股骨后方的股骨粗线,向远端和外侧走行,在胫腓骨上有多个止点(详见表2-2)。其在关节囊的止点一般位于腓肠肌外侧头和LCL之间,直束的止点位于腓骨茎突和LCL腓骨止点之间,前束止于Gerdy结节后方1cm处。
表2-2 股二头肌短头的6个部分与6个止点
7.豆腓韧带
豆腓韧带起自豆骨的外侧缘(如果豆骨缺如,则起于股骨外侧髁上突),止于腓骨茎突的后外侧缘,与PFL的后、外侧相连。豆腓韧带的近端是股二头肌短头关节囊束的延续。如果豆骨缺如,则该韧带称作短外侧韧带。有人认为豆腓韧带有限制膝关节过伸的作用,但并没有明确的生物力学证据支持。
8.外侧半月板冠状韧带
外侧半月板冠状韧带是后外侧关节囊的一部分,连接外侧半月板和胫骨外侧平台。该韧带内侧起于PCL的胫骨止点外侧,向外侧走行组成腘肌裂孔并止于外侧半月板。