第四节　辨证论治

肺气上逆失于宣降，或肾失摄纳所引起的喘证的症状，如呼吸困难，甚至张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧等，为喘证的各种证候所共有，是喘证的证候特征。呼吸困难为喘证的特征性症状，临床表现轻重不一。轻者仅见呼吸急促，呼气、吸气深长，一般尚能平卧；重者可见鼻翼煽动，张口抬肩，摇身撷肚，端坐呼吸，面唇发绀。急发者多表现呼吸深长费力，以呼出为快，胸满闷塞，甚则胸盈仰息，声高痰涌，气喘与劳动及体位无关。缓发者多表现呼吸微弱而浅表乏力，以深吸为快，声低息短，动则加重，气喘与劳动及体位明显相关。若病情危笃，喘促持续不已，可见肢冷汗出，体温、血压骤降，心悸心慌，面青唇紫等喘脱危象。

【证候】喘息，呼吸气促，胸部胀闷，咳嗽，痰多稀薄色白，兼有头痛，鼻塞，无汗，恶寒，或伴发热，口不渴，舌苔薄白而滑，脉浮紧。

【病机分析】肺为清虚之脏、五脏华盖，为气机出入升降枢纽，阖辟活泼，以容吸入之气，以司呼浊之能，气机易于宣畅。外邪袭肺，肺卫失宣，气机壅闭，肺气逆作喘，多有恶寒发热，咳嗽，脉浮紧等外感之象。

【治法】散寒宣肺。

【方药】麻黄汤加减。麻黄9g，桂枝6g，杏仁6g，炙甘草3g。喘重者加半夏、苏子、橘皮等化痰利气平喘。若寒痰阻肺，见痰白清稀，量多泡沫，加细辛、干姜温肺化痰。若得汗而喘不平，可用桂枝加厚朴杏仁汤和营卫，利肺气。若素有寒饮内伏，复感客寒而引发者，可用小青龙汤发表温里。若寒邪束表，肺有郁热，或表寒未解，内已化热，热郁于肺，而见喘逆上气，息粗鼻煽，咳痰黏稠，伴形寒身热，烦闷口渴，有汗或无汗，舌质红，苔薄白或黄，脉浮数或滑者，用麻杏石甘汤宣肺泄热，还可加黄芩、桑白皮、瓜蒌、葶苈子、射干等以助其清热化痰平喘之功。

中成药：通宣理肺丸，每次2丸，每日2次；杏苏止咳糖浆，每次10～15ml，每日3次。

【证候】喘咳气涌，胸部胀痛，痰多黏稠色黄，或夹血色，伴胸中烦热，身热，有汗，渴喜冷饮，面红，咽干，尿赤，大便或秘，苔黄或腻，脉滑数。

【病机分析】邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，胸阳失展，气机痹阻，肺失清肃，故见喘咳气涌，胸部胀痛，痰多黏稠色黄，热灼血络，则痰中带血。痰热困阻胸肺，则胸中烦热，身热，有汗，渴喜冷饮。面红，咽干，尿赤，大便或秘，苔黄或腻，脉滑数，均为痰热遏肺，热邪伤阴之象。

【治法】清泄痰热。

【方药】桑白皮汤加减。桑白皮15g，黄芩15g，黄连10g，栀子10g，鱼腥草10g，蒲公英15g，金银花15g，连翘10g，杏仁10g，贝母10g，半夏10g，苏子15g，知母10g，射干10g，瓜蒌皮15g，地龙6g。若痰多黏稠，加瓜蒌、海蛤粉清化痰热；便秘，喘不能卧，酌加葶苈子、大黄涤痰通腑；痰有腥臭味，配鱼腥草、金荞麦根、蒲公英、冬瓜子等清热解毒，化痰泄浊；身热甚者，加生石膏、知母。

中成药：复方蛇胆川贝末，每次1瓶，每日3次。

【证候】喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多，黏腻色白，咳吐不利，兼有呕恶纳呆，口黏不渴，苔厚腻色白，脉滑。

【病机分析】痰浊不化，溢于肺上，痰浊盘踞，阻碍肺气，清肃失司，故上逆而喘，症见胸满闷窒，甚则胸盈仰息。痰浊阻肺困脾，脾阳不振，津液气化不利，肺为贮痰之器，痰阻胸肺，故见咳嗽痰多，黏腻色白，咯吐不利。呕恶纳呆，口黏不渴，苔厚腻色白，脉滑均为痰浊内阻之象。

【治法】化痰降逆。

【方药】二陈汤合三子养亲汤加减。陈皮15g，半夏10g，茯苓15g，甘草6g，苏子10g，白芥子10g，莱菔子10g。脾虚湿盛加苍术、厚朴等燥湿理脾行气，以助化痰降逆。痰浊壅塞，气喘难平者，加皂荚、葶苈子涤痰除塞以平喘。若痰浊挟瘀，见喘促气逆，喉间痰鸣，面唇黯紫，舌质紫黯，苔浊腻者，可用涤痰汤，加桃仁、红花、赤芍、水蛭等涤痰祛瘀。

中成药：咳喘顺丸，每次5g，每日3次；珠贝定喘丸，每次6粒，每日3次；牡荆油滴丸，每次1～2粒，每日3次；慢支紫红丸，每次3g，每日3次。

【证候】喘咳气逆，倚息难以平卧，咳痰稀白，心悸，面目肢体浮肿，小便量少，怯寒肢冷，面唇青紫，舌胖黯，苔白滑，脉沉细。

【病机分析】阳气虚衰，津液气化失常，聚湿成饮，或肾不主水，水邪泛滥，上凌心肺，宣降失司，故见喘咳气逆，倚息难以平卧，咳痰稀白。水饮凌心，心气受抑，则心悸。心肾阳虚，气不化水，水湿泛滥，则面目肢体浮肿，小便量小，怯寒肢冷。阳虚不温，水停血瘀，则面青唇紫，舌胖暗，苔白滑，脉沉细。

【治法】温阳利水，泻壅平喘。

【方药】真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。附子6g，茯苓15g，白芍10g，白术10g，生姜6g，葶苈子6g，大枣15g，泽兰10g，益母草15g，桂枝6g，北五加皮6g，桑白皮10g。水饮盛者加泽兰、益母草、桂枝活血行水。

【证候】每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，或失眠、心悸，平素常多忧思抑郁，苔薄，脉弦。

【病机分析】呼吸有出入，气机有升降，肝主升，肺主降，情志刺激，肝气横逆犯肺，气机上逆，而上气喘息，故每遇情志刺激而诱发。肺气不能下行，郁于胸中，故见呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒。失眠、心悸，平素常多忧思抑郁，苔薄，脉弦均为肝气郁结不舒之象。

【治法】开郁降气。

【方药】五磨饮子加减。木香10g，沉香10g，槟榔10g，枳实10g，乌药10g。本证在于七情伤肝，肝气横逆上犯肺脏，而上气喘息，发病之标在肺与脾胃，发病之本则在肝，属气郁实证。因而应用本方时，还可在原方基础上加柴胡、郁金、青皮等疏理肝气之品以增强解郁之力。若气滞腹胀，大便秘者又可加用大黄以降气通腑，即六磨汤之意。伴有心悸、失眠者加百合、酸枣仁、合欢花等宁心安神。并宜劝慰病人心情开朗，配合治疗。

【证候】喘促短气，气怯声低，咳声低弱，动则加重，痰吐稀薄，自汗畏风，易感冒，舌质淡红，脉软弱。

【病机分析】胸中大气虚而下陷，不能鼓动肺脏以行其呼吸。肺主气，司呼吸，肺气不足则咳喘气短，气少不足以息，且动则耗气，所以喘息益甚。肺气虚不能输布津液，聚而成痰，故痰多清稀。肺气虚不能宣发卫气于肌表，腠理不固，故自汗畏风，易于感冒。舌质淡红，脉软弱均为肺气虚之象。

【治法】补肺益气。

【方药】补肺汤合玉屏风散加减。人参10g，黄芪20g，党参20g，熟地10g，五味子10g，冬虫夏草6g，桑白皮10g，紫菀10g，半夏10g，陈皮20g，厚朴10g。若伴咳呛，痰少质黏，烦热口干，面色潮红，舌红苔剥，脉细数，为气阴两虚，可用生脉饮加沙参、玉竹、百合等益气养阴。痰黏难出，加贝母、瓜蒌、桔梗、百部、桑白皮润肺化痰。咳逆，咳痰清稀，加紫菀、冬花、苏子、钟乳石，温肺止咳定喘。中气虚弱，肺脾同病，清气下陷，食少便溏，加补中益气汤。

【证候】喘促日久，气息短促，呼多吸少，动则喘甚，气不得续，小便常因咳甚而失禁，或尿后余沥，面青肢冷，舌淡苔薄，脉微细或沉弱。

【病机分析】肾虚则摄纳无权，气不归元，故呼多吸少，气不得续，动则喘息益甚；肾气虚，膀胱失约，故小便频数而清长，甚则遗尿失禁。因阳气虚衰，故面青肢冷。舌淡苔薄，脉微细或沉弱均为肾气虚之象。

【治法】补肾纳气。

【方药】金匮肾气丸合参蛤散加减。附子6g，肉桂10g，熟地10g，山药15g，山茱萸15g，丹皮10g，泽泻10g，茯苓15g，人参10g，蛤蚧10g，甘草6g。若见喘咳，口咽干燥，舌红少苦，脉细或细数为肾阴虚，可用七味都气丸合生脉散以滋阴纳气。如兼标实，痰浊阻肺，喘咳痰多，气急胸闷，苔腻，此为“上实下虚”之候，治宜化痰降逆，温肾纳气，用苏子降气汤。肾虚喘促，多兼血瘀，如见面、唇、爪甲、舌质黯，舌下青筋显露等，可酌加桃仁、红花、川芎活血化瘀。

【证候】喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼煽动，端坐不能平卧，稍动则喘剧欲绝，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。

【病机分析】肾阴不足，精气不能互生，气不归元，元气外越；肾阳衰弱，肾不主水，或挟水寒上逆，水邪泛滥，或阳气上浮不降。

【治法】扶阳固脱，镇摄肾气。

【方药】参附汤合黑锡丹加减。人参15～30g，附子15g，急煎频服，并送服黑锡丹3～4g，加服蛤蚧粉2～3g。若呼吸微弱，间断难续，或叹气样呼吸，汗出如洗，烦躁内热，口干额红，舌红无苔，或光绛而紫赤，脉细微而数，或散或芤，为气阴两竭之危证，治应益气救阴防脱，可用生脉散加生地、山萸肉、西洋参，共奏补气益阴防脱之功。若汗多不敛者，加龙骨、牡蛎以敛汗固脱。若出现阴竭阳脱者，加附子、肉桂急救回阳。