第四节　寒凝

《内经》认为风寒湿燥热诸淫所胜，皆能病心痛，并提出心痛病与寒凝心脉有关。近年来寒凝心脉在心脏病发生发展中的重要性逐渐被关注，临床医家进行了大量的临床与实验研究，从不同角度探讨寒凝与心脏疾病的关系。

《素问·至真要大论》云：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”寒有外、内之分，内外是就人之身体而言，发生于人体之外的寒为外寒，产生于体内的寒为内寒。寒为阴邪，易伤阳气；寒性凝滞；寒性收引；寒主痛；寒性清冷；寒伤人于阳衰之时；寒可久积。气寒则血凝，正如龚廷贤《寿世保元·血气论》：“气者，血之帅也……气寒则血凝”。《素问·举痛论》：“寒则腠理闭，气不行，故气收矣”，“积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，肋肘不得伸”，《素问·痹论》：“痛者，寒气多也，有寒故痛也”，具体而言，寒邪直中入里，客于脉外，则脉管收缩而血行不畅；寒入脉中，则有形之血凝结，血运不畅，不通则痛；寒气积于胸中，则损伤胸阳，寒凝心脉，发为胸痹，而见胸背疼痛。寒凝心脉之胸痹论治颇多，正如《灵枢·厥病》云：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”，《圣济总录·心痛总论》：“卒心痛者，本于脏腑虚弱，寒气卒然客之”，《诸病源候论》：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹”，皆因寒凝心脉，胸阳痹阻，不通则痛，发为胸痹。

现代医学在分析寒凝诱发冠心病心绞痛的机理时，认为是由于冠状动脉痉挛，周围血管收缩致外周阻力增加，导致心肌缺氧加重。血得温而行，遇寒则凝。相关研究表明，同一冠心病心绞痛患者，寒冷季节的血液黏稠度，特别是低切变率下的全血黏度以及血浆比黏度、血小板聚集率均较夏季显著增高，表现为红细胞和血小板聚集性的显著增强。这一变化与临床资料所显示的心绞痛发病趋势相一致，表明寒凝因素诱发心绞痛，其发病机制与血液流变学的异常变化有一定的内在联系。

寒凝相关论述首见于《内经》，如《素问·阴阳应象大论》：“寒伤血，燥胜寒。”后世医家亦从此说，如杨时泰《本草述钩元》：“热能伤血，寒能泣血”，寒能泣血是指寒邪伤血，则血液凝结不行，血遇寒则凝。钱秀昌《伤科补要》：“血得寒而凝结，寒得血而入深”，是指寒能凝血，同时亦可随血而行，病位深入，则病情更加严重。《素问·举痛论》：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛”，一说为寒凝导致经脉痹阻，不通则痛，另一说为寒邪收引血脉，致络脉拘急，牵引作痛。又如《素问·气交变大论》曰：“岁水太过，寒气流行，邪害心火”，《素问·至真要大论》曰：“寒淫所胜，则凝肃惨栗，民病少腹控睾，引腰脊，上冲心痛”，《素问·举痛论》：“寒气客于背俞之脉则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛”，说明寒气客于背俞之脉，则血脉凝涩，而致血虚，血虚不能养心则心痛。《素问·调经论》：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”，指出寒凝血脉，心血瘀阻，发为胸痹。

寒性体质的形成与先天禀赋密切相关，父之精气清冷、母之血气偏寒，其子体质亦多偏寒。寒性体质的形成虽与先天禀赋密切相关，但并非固定不变。首先，寒性体质的形成与饮食的关系十分密切，如饮食的偏嗜，特别是长期贪凉饮冷过度，使脾胃阳气受损，易形成阳虚阴盛的寒性体质；其次，寒性体质的形成，与疾病影响、治疗失当等亦密切相关，如长期过用寒凉之品或寒性药剂就有可能使机体阴阳失衡，形成阳虚阴盛的寒性体质。慢性疾病迁延日久，耗伤机体阳气亦可形成寒性体质。反之，素体本为寒性体质，也可通过温食暖饮、日进温补等摄养方式，使体质之寒得到一定地改善。《素问·痹论》指出：“其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也”，所以寒性体质之人较常人更易发生以阳气虚损、阴寒内盛为主要病机的病证。

《内经》提出以风寒之邪为主的外邪致心痛说，在古代胸痹心痛病因学说中居重要地位，自隋唐至宋代，各种著作中多有论及，如巢元方《诸病源候论》曰：“心痛者，风冷邪气乘于心也。”寒邪是导致心痛的重要病因，如《素问·至真要大论》：“寒淫所胜，则寒气反至……民病厥心痛”，指出寒邪入侵，凝于脉中，则发为心痛。有学者^[1]运用冰水游泳法造成大鼠寒凝胸痹模型，寒冷可导致冠状动脉血管痉挛，从而诱发心绞痛。胸痹以冬春两季发病率为高，亦证实寒冷是胸痹的重要诱发因素，故寒凝血脉是胸痹的主要成因之一。

《医门法律·中寒门》：“以太过之阴，乘不及之阳，即胸痹心痛。然总因阳虚，故阴得乘之。”《素问·逆调论》：“人身非衣寒也，中非有寒气也，寒从中生者何？是人多痹气也，阳气少，阴气多，故身寒如从水中出”，即是阳气虚，则寒从内生之意。素体阳气不足，容易感受寒邪；寒邪入里，则重伤阳气，致阳虚加重，则寒凝难解。寒凝多由机体阳气虚衰，不能温煦气化，致使虚寒内生。脏腑阳气偏虚，尤以心、脾、肾三脏阳气不足为主。心阳虚则血液运行不利，脾阳虚则水谷失于运化，肾阳虚则全身温煦失职。心脾肾阳虚，气化失常，致寒湿内盛。中阳虚弱则寒自内生，与外寒内外合邪，上犯于心，则寒凝心脉，胸阳痹阻，心脉不通，发为胸痹。

历代医家对胸痹心痛病因病机论述颇多，张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”，指出胸痹的病机为“阳微阴弦”，当“责其极虚也”。《类证治裁》：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也。”后世医家认为，胸痹心痛乃本虚标实之症，素体阳虚，阴寒内生，或外寒乘虚而入，痹阻心脉，而为胸痹。

《素问·八正神明论》曰：“天寒日阴，则人血凝泣而卫气沉”；《诸病源候论·心痛病诸候》：“心痛者，风冷邪气乘于心也……为真心痛，朝发夕死，夕发朝死，心有支别之络脉，其为风冷所乘，不伤于正经者，亦令心痛，则乍间乍甚，故成疹（通“疢”，病也）不死”，提出风冷邪气侵及于心，如侵犯的是心之别络，则心痛之发“乍间乍甚”，病情较轻；如侵犯的是心之正经，则“朝发夕死，夕发朝死”，病情危重。《备急千金要方》亦认为：“寒气卒客于五脏六腑，则发卒心痛胸痹”，故风冷寒邪干于人体，结于胸中，阴寒弥漫，胸阳不振，血寒则凝滞，脉寒则挛急，血凝气滞，心脉瘀阻，不通则痛，发为胸痹。

《脾胃论·脾胃盛衰论》：“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余”，若平素贪凉饮冷，脾胃阳伤或暴受寒冷之邪，中焦寒盛，阴寒之邪上逆乘心，心阳失展，心脉气血凝滞不通而发心痛。《诸病源候论·心痛病诸候》中对其病机进行了深入分析“心，阳气也；冷，阴气也。冷乘于心，阴阳相乘，冷热相击，故令痛也”，心主血脉，寒盛而心阳受损，鼓动无力，心血瘀阻，而致胸痹心痛。

《素问·至真要大论》：“诸寒收引，皆属于肾。”《灵枢·经脉》：“足少阴肾经……其支者，从肺出络心，注胸中。”生理上心肾相互依存，病理上相互影响。肾为先天之本，诸阳之根，心阳本于肾阳，心阳非此不能生，非此不能发。《素问》曰：“肾病者……虚则胸中痛”，强调肾阳虚衰在胸痹心痛发病中的重要性。《素问·上古天真论》谈道“人生四十，阳气自半”“六十，心气始衰”，说明年老阳气虚衰多认为在四十后，先有肾气不足，继而心阳虚衰，更加复感寒邪，寒邪乘虚入侵，客于厥阴，积于胸中，以致胸阳不运，心脉痹阻而致胸痹。

《素问·至真要大论》：“寒厥入胃，则内生心痛”。《灵枢·经脉》：“脾足太阴之脉……其支者，复从胃别上膈，注心中”“足阳明之正……属胃，散之脾，上通于心”，说明心脾在生理上相互依存，在病理上亦相互影响。《金匮要略》曰：“心中痞，诸逆心悬痛”，胸痹阳微阴弦之病机，无不与脾胃之病理相关。脾为先天之本，气血生化之源，嗜酒或饮食不节，容易损伤脾胃，若脾阳受损，或肾阳虚衰，不能温煦脾土，或药石不当，损伤脾阳，脾运失职，化源匮乏，五脏气血失充，阳气不能达于四末，寒从中生，寒温不化，内生水饮、痰浊，气血运行受阻，气滞血瘀，脉络不通，发为胸痹。

《难经语译·二十二难》：“气主煦之”，即是说各脏腑经络要在气的温煦作用下进行正常的生理活动，血和津液也是在气的温煦作用下才能正常地运行，即“血得温则行，得寒则凝”；何梦瑶《医碥》：“血随气行，气寒而行迟，则血涩滞，气热而行驶，则血沸腾。”有医家研究发现^[2，3]外环境温度在15℃以下时，人体表皮组织的血管，特别是毛细血管以收缩为主，微循环呈秃树枝状，血液流动速度减慢，机体功能减退，当气温高于33℃时，血管则以舒张为主，微循环血流速度增快，但脏器的血管相对收缩，血流相对减少，功能减低。认为低温、高压的气象因素可导致微血管收缩、毛细血管开放减少，血容量降低。冷应激环境因素刺激可导致大鼠高血压和血管功能异常，提示寒凝影响冠状动脉的舒缩功能，若加之体虚，内寒较盛，寒主收引，内外合邪致冠状动脉痉挛，而发生心绞痛^[4]。

有研究发现^[5]反复寒冷刺激可诱发孕鼠妊娠高血压综合征样的改变，孕鼠寒冷组与对照组相比，胎盘重量、胎鼠重量及身长均显著降低，其肾脏及胎盘各层均有明显的缺血缺氧的组织学表现。新生儿寒冷损伤综合征患儿可出现内脏相对缺血缺氧^[6]，实验在低温（＜32℃）时心输出量降低，伴有脑、肾动脉血流速度显著降低，颈内动脉平均流速为正常的50%～60%，肾动脉平均流速为正常的60%；复温至35℃时，心输出量恢复至接近正常，颈内动脉血流速度达到正常值的70%，而肾动脉血流速度无明显增加，需复温至37℃才能达到正常水平。脑、肾动脉血流在低温及复温过程中变化的不一致，提示寒冷损伤时新生儿有类似“潜水反射”机制参与，内脏相对缺血缺氧。《素问·举痛论》中指出：“脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急”，说明寒冷可导致血管痉挛，周围血管收缩使外周阻力增加，心脏负担加重，导致心肌缺血缺氧。

当人体遭受寒邪的侵袭，血遇寒则凝，甚则凝闭不通，如隋代巢元方《诸病源候论》指出：“寒则血结”；清代王清任《医林改错》中描述：“血受寒，则凝结成块”。马晓昌等^[7]对73例经冠脉造影证实为冠心病的患者分析发现，所有病例均存在血瘀证，而兼气滞和阴虚证的患者冠脉病变支数较少，寒凝证患者的冠脉病变支数最多；气滞和阴虚证患者的冠脉狭窄程度较轻，阳脱和阳虚证患者冠脉狭窄程度较重。李佃贵等^[8]发现冠脉单支病变多见于气滞证、血瘀证，冠脉多支病变则以痰浊证、阴虚寒凝证为主，冠脉狭窄较轻者以气滞、血瘀、气虚证为主，冠脉病变较重者以痰浊、寒凝证为主。王阶等^[9]用临床流行病学方法调研经冠脉造影证实的不稳定心绞痛患者，其中三支血管病变组与中医证型密切相关的先后顺序为阳虚寒凝＞阴虚＞痰浊＞血瘀。

血脂异常是导致冬季心血管病高发的独立危险因素之一，一项517名健康志愿者的血脂季节变异研究显示^[10]，血清总胆固醇≥240mg/dl（6.24mmol/L）者冬季比夏季高出22%。这项研究提示，寒凝与血脂紊乱有一定相关性。大量的流行病学、基础与临床研究均提示，血脂紊乱是冠心病发病与进展的重要危险因素之一。随着冠状动脉粥样硬化病变的进展，冠状动脉弹性减弱，脆性增加，管腔逐渐狭窄甚至完全闭塞，在一定的诱因下可引起心绞痛，甚至心肌梗死。

机体在寒冷致病因子的作用下，产生强烈的应激反应，使血管壁损伤，纤维蛋白原（FIB）升高，血液黏稠度增高，血流缓慢，引起缺血缺氧等病理反应。FIB在肝脏合成，其在体内起凝血作用，属于一种凝血因子，正常的血浆检测结果为2～4g/L，也属于一种反应蛋白。一旦体内FIB值升高，会引发高凝反应，易导致血栓形成。杨霞^[11]、刘卫平等^[12]等针对冠心病不同证型与血浆纤维蛋白进行相关性研究，结果显示：阳气虚衰型FIB检测值最高，其次为阴寒瘀滞型，提示FIB与冠心病不同证型之间存在一定相关性，与寒凝关系尤为密切。

有研究^[13]提示寒冷刺激，血液凝滞会导致血黏度增高。陈守科等^[14]认为寒冷导致进入高原战士血黏度升高，伴有红细胞压积、红细胞聚集性升高和红细胞变形性减弱，组织器官供氧能力降低。血黏度是分析血液流动时阻碍血液流动的内摩擦力，其中高、中、低切全血黏度分别相当于血液在微动脉、中动脉和大动脉中的流动速度，其黏度随切变率升高而降低。高切黏度主要受红细胞变形的影响；中切黏度反应红细胞无明显变形和聚集时的流动性；低切黏度主要受红细胞聚集性的影响^[15]。血黏度增高时，血流缓慢，血小板分布在血流周围，靠近血管壁表面，容易发生血小板黏附，冠状动脉腔内斑块形成，从而造成冠脉管腔狭窄，是冠心病发生、发展的重要因素^[16]。

冰水冷冻模型大鼠的血栓素B₂（TXB₂）含量高于正常组大鼠，而和6-酮-前列腺素F_1α（6-keto-PGF_1α）含量低于正常大鼠（P＜0.05），提示寒冷与TXB₂、6-keto-PGF_1α有相关性^[17]。血栓素A₂（TXA₂）和前列环素（PGI₂）的性质极不稳定，不易检测，而TXB₂和6-keto-PGF_1α是其相应的代谢产物，性质较稳定，因此测定TXB₂和6-keto-PGF_1α的浓度，可反映TXA₂和PGI₂的含量。TXA₂与PGI₂是生物活性完全相反的血管活性物质，TXA₂具有很强的诱导血小板聚集和血管收缩作用，而PGI₂是内皮细胞合成并分泌的血管舒张因子，其主要作用抑制血小板的黏附与聚集，拮抗TXA₂使血管扩张。TXA₂和PGI₂的平衡是保证血小板不致聚集的重要因素。当血管内皮细胞损伤时，一方面激活了血小板发生黏附、聚集，释放TXA₂；一方面局部PGI₂生成减少，从而导致血栓形成，动脉粥样硬化，硬化后的动脉血管壁生成PGI₂能力进一步减弱，不能对抗TXA₂的作用，导致冠状动脉狭窄、缺血^[19]。不少学者认为冠心病是在局部TXA₂和PGI₂平衡失调的基础上发生的，TXA₂-PGI₂平衡系统在冠心病的发生发展中具有重要意义，可以作为冠心病的客观检测指标^[19]。

孙思邈《备急千金要方》对心脏的生理、心脉、虚实病候等方面作了详尽的论述，在心脏病临床方药应用方面亦有突出成就。心痛成因方面孙思邈引述“寒气卒客于五脏六腑，则发卒心痛”，多指寒凝胸中，胸阳不振，心脉痹阻，或寒邪直犯于心，强调心痛胸痹的寒邪致病作用。从临床病候所见，孙思邈用“心痛暴绞急绝欲死”“卒心腹绞痛如刺”“心腹绞痛”来描述痛状。《备急千金要方》中创制了细辛散、蜀椒散、茯苓汤、熨背散等方，其治法多为温通散寒，孙思邈强调心痛胸痹因寒邪所致病，但其在治法中又不避寒凉。孙思邈在临床用药的实际化裁中非常灵活，如以前胡汤治疗“胸中逆气，心痛彻背”，方中重用前胡二两，竹叶一升。清·张璐《张氏医通·胸痹门》评价此方为：“心手之灵若此，非拘于绳墨者之可测识也”。《备急千金要方》中治疗胸痹心痛的方法，除了方药以外，还有外治法和针灸疗法。孙思邈在《备急千金要方·心腹痛》中提出外敷法治疗心痛，为后世所创的心痛贴膏治疗开辟了先河。另外，孙思邈在针灸治疗心痛方面积累了丰富的经验，尤其擅长灸法，如“心痛暴绞急绝欲死，灸神府百壮，在鸠尾正心，有忌”“心痛如锥刀刺气结，灸膈俞七壮”^[13]等，对针灸治疗学的发展亦有着重要贡献。

喻昌《医门法律·比类金匮胸腹寒痛十七则》云：“其用胜寒峻猛之剂，僭逼在所不免。昌尝思之，必大剂甘草、人参中，少加姜、附、豆蔻以温之，俾邪去而药亦不存，乃足贵耳。若无大力者监之，岂敢以暴易暴乎？”“诸经心痛，心与背相引，心痛彻背，背痛彻心，宜亟温其经。诸腑心痛……其势甚锐，宜亟温其腑。至脏邪乘心而痛，不可救药者多，宜亟温其心包，并注邪别脉”，对于诸经心痛、诸腑心痛、脏邪乘心而痛，喻氏认为这些心痛都是寒邪干犯，均以温法治之。喻氏在《医门法律·比类金匮胸腹寒痛十七则》云：“胸痹有微甚不同，微者但通其上焦不足之阳，甚者必驱其下焦厥逆之阴，通胸中之阳。以薤白、白酒，或瓜蒌、半夏、桂枝、枳实、厚朴、干姜、白术、人参、甘草、茯苓、杏仁、橘皮，择用对病三四味，即成一方。不但苦寒不入，即清凉尽屏。盖以阳通阳，阴分之药，所以不得预也。甚者则用附子、乌头、蜀椒，大辛热以驱下焦之阴，而复上焦之阳。”对于胸痹病轻者，但以通胸中之阳即可，喻氏列举了临床有效的温通胸阳的药物；若胸痹重证，则还需大辛大热之品驱下焦之阴，胸阳才可复回。这种胸痹按微甚，分而治之的方法，可供临床参考。

《素问·举痛论》说：“寒气入经而稽迟……客于脉中则气不通，故卒然而痛”，或“阳微阴弦，即胸痹而痛”。寒气上逆可见突然胸痛如绞，形寒肢冷，甚至汗出，短气心悸或伴脘腹冷痛，舌淡苔白，脉沉迟等症状，路志正教授认为此证多发于脾胃阳虚复感寒邪的胸痹患者。路志正擅长从调理脾胃气机升降治疗心病。路志正认为现代人肥甘无度，饥饱不调，情志过极，劳逸过度，致使脾胃损伤；气虚无以上奉，则宗气匮乏，久则心阳虚衰；脾主运化，脾虚不运则湿浊中阻，积久生痰，湿浊上蕴胸中，则胸阳不展；若中阳虚衰，则阴寒内盛，寒气上逆心胸，令胸阳不振，血行鼓动无力，导致阴寒遏滞血脉，瘀阻而为痹。治用附子理中汤加桂枝、高良姜、丁香、小茴香以温散寒邪，降逆通络而止痛。路志正还认为肾阳对人体各脏腑起着温煦生化作用，是推动各脏腑生理活动的原动力，正如《难经语译》所云：“命门者，诸神精之所舍，原气之所系也”。若肾阳亏虚，不能温煦心阳，致心阳不振，形成心肾阳虚。阳虚则生内寒，胸阳失于温煦鼓动，寒凝心脉，瘀阻不通，不通则痛。老年冠心病病变程度重，并发症及合并症多，虽病变在心，但涉及五脏，治疗棘手。路志正认为该病的病机为本虚标实，虚证为主，实证次之。虚又以脾虚与肾虚为先，实当以寒凝、痰瘀互结交相为患。治疗可酌情选用益气健脾、补血宁心法，健脾和胃、调补宗气法，温肾壮阳、滋补肝肾、交通心肾法，和胃化浊降逆、健脾助运消食法等。

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