第二节　骨折诊断

骨折的诊断主要根据临床病史、症状、体征及影像检查。

一、临床检查

创伤性骨折具有明显的创伤病史，受力方式及疼痛部位是判断骨折部位的主要线索。典型的骨折局部可出现其特有体征及相应表现。骨折特有体征包括①畸形：骨折端移位可使患肢外形发生改变，主要表现为缩短、成角、延长；②异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常活动；③骨擦音或骨擦感：骨折后两骨折端相互摩擦撞击，可产生骨擦音或骨擦感。以上三种体征只要发现其中之一即可确诊，但未见此三种体征者也不能排除骨折的可能，如嵌插骨折、裂缝骨折。一般情况下不要为了诊断而检查上述体征，因为这会加重局部损伤。严重创伤可伴有全身表现，如①休克：多发性骨折、骨盆骨折、股骨骨折、脊柱骨折及严重的开放性骨折，患者常因广泛的软组织损伤、大量出血、剧烈疼痛或并发内脏损伤等而引起休克；②发热：骨折处有大量内出血，血肿吸收时体温略有升高，但一般不超过38℃，开放性骨折体温升高时应考虑感染的可能。

疲劳骨折多有近期较大强度运动史，疼痛表现为白天加重，夜晚休息后减轻，并有与特定活动相关的特定好发部位。

病理骨折与单纯外伤性骨折不同，产生病理性骨折的骨骼先期已存在异常。如果导致骨折的外力十分轻微，骨折前该部位已存在疼痛或在同一部位或其他部位过去曾发生非暴力骨折时，则应警惕有病理性骨折的可能。

二、影像检查方法的选择

1.X线检查

凡疑为骨折者应常规行X线片检查，可显示临床上难以发现的不完全性骨折、深在部位的骨折。即使临床已表现为明显骨折者，X线片检查也是必需的，可以了解骨折的类型和移位情况，对指导治疗具有重要意义（图1-2-1）。

X线片应包括正、侧位片，必须包括邻近关节，有时需加摄斜位、切线位或健侧相应部位的X线片进行对比判断。尤其是在不具备CT检查条件的基层或急症处理室要在必要时尽量选择补充性投照体位，以弥补常规体位的不足。

2.CT检查

通常我们认为骨折的诊断较为简单、直观，但在临床诊断工作中我们发现，因解剖部位复杂、重叠，骨折移位不明显，骨折块小等因素，常常造成骨折的误诊漏诊。常规X线片检查骨折的误漏诊率在不同部位差别比较大，有学者报道脊柱骨折X线片诊断的误漏诊率可高达30%~60%。因此为减少或避免误漏诊，对于骨折不明确但又不能排除者、脊柱及骨盆的骨折及其他复杂解剖部位及复杂骨折类型骨折均应该常规行CT检查（图1-2-2）。四肢骨位于干骺端，涉及关节面的骨折也应当常规选择CT检查。多螺旋CT扫描机多平面重建对骨折诊断具有重要意义；有些部位，尤其是解剖复杂部位的骨折应当常规进行三维重建。三维CT重建可以更直观便捷地进行骨折分型，有利于指导治疗方案的选择。

3.MRI检查

MRI显示骨折线虽然不如CT检查，但对于脊柱创伤，在判断合并的脊髓、椎间盘及韧带等软组织损伤方面具有其他检查无可替代的优势，可以显示脊髓损伤节段水平、范围，判断是单纯挫伤水肿还是合并脊髓出血，对预测患者的预后及指导治疗均具有重要作用。关节韧带损伤及关节软骨损伤也应首选MRI检查（图1-2-3）。