是否采取血液净化手段来清除体内毒物目前尚无统一的标准，主要根据病情的严重程度及中毒的并发症，结合患者年龄及各脏器功能（有无心、肝、肾功能不全），考虑毒物的剂量，血浆中的浓度及所引起的副作用、并发症，对代谢途径的损害程度来决定。适当的判定毒物或药物的浓度应结合考虑：肝、肾清除，延迟的消化道吸收，活性代谢产物的形成，体内再分布及清除途径的饱和情况。

当中毒患者有下列情况时可以考虑进行血液净化治疗：①药物或毒物可通过透析膜迅速扩散（如乙醇）或能很快被吸附剂所吸附（如巴比妥盐）；②毒物的血浆浓度与临床症状有明显关联或血液净化治疗过程中器官、组织中的毒物能与血液达到快速平衡状态；③毒物的药理作用与其血中浓度直接相关（如锂）；④透析或血液灌流能增加机体总清除率的30%（如甲醇、对乙酰氨基酚等）。

目前公认的中毒行血液净化治疗的指征包括：

1）严重中毒，具有明显的中毒症状及体征。内科保守治疗无效，病情进行性恶化。

2）重度中毒致中枢神经系统受损伴中脑功能下降致呼吸功能障碍，低血压、低体温。

3）由于患者年龄及主要脏器功能不全致其对药物或毒物异常敏感，此类患者不能耐受长时间昏迷及其并发症（吸入性肺炎、败血症及血流动力学不稳定等）。

4）药物或毒物正常排泄途径受损的患者。

5）能产生毒性代谢产物或延迟毒性的药物中毒。前者如甲醇及乙烯乙二醇，后者如百草枯。

6）中毒时当体外清除比体内清除效果好时。

并不是每个中毒患者都必须进行血液透析或血液灌流治疗。只有当内科支持疗法（包括补液、利尿、纠正酸碱平衡、低血压及使用抗毒剂等措施）不能使患者的病情有所改善时需要考虑血液净化治疗。

在下列情况下，使用血液净化治疗则意义不大：①作用迅速的毒物（如：氰化物）；②药物（毒物）代谢清除率超过血液净化清除率时，一般情况下，如果药物（毒物）的自然机体清除率在100ml/min以上，临床上再用血液净化技术就无意义；③药物（毒物）造成损害是不可逆时；④未造成严重毒性的药物（毒物）；⑤有特效解毒剂的药物（毒物）。

毒物的临床参数及化学物质本身的特点决定了是否适合进行血液净化治疗及选择方式。表6-2-1所列的是几种化学物质中毒时推荐行血液净化治疗的血浆浓度及治疗方式选择。临床参数及化学物质本身的特点决定了是否适合进行血液净化治疗及选择方式。

用于血液透析的中毒抢救，毒物需符合以下条件：①小分子物质，分子量小于500Da；②水溶性物质；③分布容积小于1L/kg体重。有绝对适应证的包括：甲醇、乙二醇、锂，有相对适应证的或可能有效的包括：阿司匹林、其他酒精和醇类、2，4-双氯苯氧酸、普鲁卡因胺、溴化盐、硼酸和硼酸盐。

血液灌流是通过灌流器中的吸附剂（药用炭或树脂）通过与血浆蛋白竞争吸附毒物清除体内的毒物。适用于清除中分子量的物质（分子量500～5000Da）。有血液灌流适应证的毒物：苯巴比妥、毒鼠强、氨茶碱、氨甲酸盐。血液灌流无法纠正中毒导致的水钠潴留、电解质紊乱、酸碱失衡，故出现上述情况是应同时行血液透析或血液滤过。

腹膜透析通常不是中毒治疗中常用的血液净化方式。腹膜透析适用于清除小分子、水溶性的、分布容积小、蛋白结合率低的药物中毒。腹膜透析清除率低，只有当其他血液净化方式无法执行时才考虑行腹膜透析解毒。

尤其适用于药物中毒并且需要肾脏替代治疗的患者，可以持续清除药物。并且适用于在组织、细胞分布，并且通过细胞膜速度缓慢的药物中毒例如：锂。

适用于清除与血浆蛋白结合率高，同时又不易被血液透析或血液灌流清除的药物，如碘解磷定。极少用于慢性中毒的治疗。血浆置换也用于溶血和甲基血红蛋白血症继发性的各种中毒。

中毒引起的多脏器衰竭（如胂、砷化三氢急性中毒），血流动力学不稳定，并可出现休克、呼吸衰竭、肝衰竭、肾衰竭等。在此种情况下，可采用杂合式（组合式）血液净化方式。如连续性床旁血液滤过或血液透析滤过的同时联合血液灌流，或血浆置换，以及分子免疫人工肝支持系统等。

吸附剂生物不相容的主要临床表现为灌流治疗开始后0.5～1.0小时出现。寒战、发热、胸闷、呼吸困难，白细胞或血小板一过性下降（可低至灌流前的30%～40%）。一般不需要终止灌流治疗，可适量静脉推注地塞米松、吸氧等处理；如果经过上述处理症状不缓解并严重影响生命体征而确系生物不相容导致者应及时终止灌流治疗。

治疗开始后患者出现进行性呼吸困难、胸闷、血压下降等，应考虑是否存在吸吸附颗粒栓塞。在进行灌流治疗过程中一旦出现吸附颗粒栓塞现象，必须停止治疗，给予吸氧或高压氧治疗，同时配合相应的对症处理。

药用炭进行灌流吸附治疗时很可能会吸附较多的凝血因子如纤维蛋白原等，特别是在进行肝性脑病灌流治疗时易于导致血小板的聚集而发生严重的凝血现象；而血小板大量聚集并活化后可以释放出大量的活性物质，进而诱发血压下降。

通常每次灌流治疗均会导致少量血液丢失。因此，长期进行血液灌流的患者，特别是尿毒症患者，有可能诱发或加重贫血现象。

与灌流过程中体外循环没有加温设备、设备工作不正常或灌流过程中注入了过多的冷盐水有关。

主要源于灌流治疗前体外循环体系中气体未完全排除干净、治疗过程中血路连接处不牢固或出现破损而导致气体进入到体内。患者可表现为突发呼吸困难、胸闷气短、咳嗽，严重者表现为发绀、血压下降，甚至昏迷。一旦空气栓塞诊断成立，必须立即停止灌流治疗、采取特殊体位（见第三章第六节）、吸入高浓度氧气、必要时可静脉应用地塞米松，严重者及时进行高压氧治疗。

血浆置换是一种比较安全的治疗方法，并不是绝对没有危险，从轻微的不适到致死性并发症都可能出现，用新鲜冰冻血浆做置换液发生的并发症要比白蛋白的多，除血液体外循环常见的并发症外，血浆置换还有其特殊并发症。

使用白蛋白置换液时可发生低钙、低钾。低钙也可以由枸橼酸抗凝引起，这是因为枸橼酸与钙离子螯合，使血中钙离子浓度降低所致，前者可在每500ml的5%白蛋白溶液中加入10%氯化钙10ml以及每升置换液加入适量的氯化钾及氧化镁。后者可将含少量有枸橼酸盐的血液回输速度减慢，静注适量钙剂。

原因主要有免疫球蛋白及补体的减少，血浆作为置换液补充增加病毒性肝炎的机会。

置换液中含大量新鲜血浆、新鲜冰冻血浆，其中的异体蛋白等物质可引起过敏反应。

如凝血因子，某些酶和激素。

原因有过量使用抗凝剂以及毒物对凝血功能的影响。

又叫对乙酰氨基酚，商品名称：百服宁、日夜百服宁、泰诺林，中毒的清除方式是血液透析，尽管中毒症状不重，但严重并发症会比较延迟出现。

阿司匹林是最常用的水杨酸盐，为小分子物质分子量138Da，分布容积0.21L/kg，蛋白结合率大约50%。上述特征使得水杨酸盐可被血液透析或血液灌流清除。推荐应用血液透析治疗水杨酸盐中毒，而不是血液灌流。血液净化治疗的适应证：水杨酸盐浓度＞800μg/ml或5000mmol/L。治疗的终点：血清水杨酸盐浓度降至中毒水平以下；临床状况改善；酸中毒纠正。

因其脂溶性高，血液灌流清除良好。

因为药物分布容积很大，容易在组织中蓄积，并易反跳，故强调中毒早期血液净化治疗，并注意采用血液灌流加连续性肾脏替代治疗。

酒精（乙醇）在机体中能迅速被代谢，当血中浓度大于350mg/dl是危险的，浓度超过500mg/dl可能致命。血液透析能使得乙醇的代谢增加。

锂分子量74Da，分布容积0.7～0.9L/kg，锂主要分布在细胞外，但通过细胞膜的速度缓慢。锂几乎全由肾脏排泄。锂中毒的血液透析适应证：经过6小时的内科治疗后临床症状无好转者，或肾脏排泄锂的途径受损。治疗的目标值血清锂浓度降至1.0mmol/L以下。由于锂通过细胞膜的速度缓慢，因此血液净化后血锂浓度可发生反跳。在透析结束后6～8小时应重新测定血清锂浓度。如血液透析后患者症状无改善或好转后并且再次加重者，应考虑再次血液透析治疗。

对于神经精神型毒蘑菇中毒，阿托品有较好疗效；而对于脏器损害型蘑菇中毒，需要早期选择血浆置换、血液灌流、血液滤过、血液透析等多种血液净化联合的治疗模式。

代表药物丙米嗪及阿米替林，此类药物分布容积很大，容易在组织中蓄积，并易反跳，故强调中毒早期治疗并要连续治疗，采用血液灌流加连续性肾脏替代治疗。

苯妥英钠中毒：血中浓度＞20mg/L时常会有眼球震颤，＞40mg/L患者会昏睡。可以应用血液灌流解毒。卡马西平：可以应用血液灌流解毒。

苯二氮 类药物（地西泮）中毒可以应用血液灌流解毒。

茶碱主要在肝脏代谢，10%以原形从尿液中排出。在肝脏疾患或充血性心力衰竭的患者茶碱的半衰期延长。分子量180Da，蛋白结合率60%，分布容积0.4～0.6L/kg。血液灌流比血液透析更有效。茶碱中毒血液净化的适应证：①严重的急性茶碱中毒，血药浓度大于80mg/L；②慢性中毒，血药浓度大于60mg/L；③不能耐受口服药用炭治疗并且年龄大于6O岁或有肝脏疾患或有心脏疾患。茶碱中毒血液净化治疗的目标：患者临床症状改善并且血液浓度低于15mg/L。

血液透析可以清除的常见药物包括锂盐、阿托品、水合氯醛、巴比妥盐、阿司匹林、溴化盐。

洋地黄、奎尼丁、异烟肼、茶碱类、镇静催眠药（巴比妥类、苯巴比妥、格鲁米特、眠而通）、解热镇痛药（醋酸氨基酚、阿司匹林），三环类抗抑郁药（丙米嗪，阿米替林）、苯海拉明。抗精神失常药（奋乃静、氯丙嗪、氯普噻吨）、抗癌药。