第五章　透析器复用

原卫生部办公厅2000年12月6日印发关于《医院感染管理规范（试行）》的通知，其中第四十六条规定，使用一次性无菌医疗用品后，须进行消毒、毁形，并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。2005年8月出台了《血液透析器复用操作规范》，对透析器复用进行了详细阐述；2010年3月《血液净化标准操作规程》的下发，进一步完善了血液净化领域各项工作，特别是对于丙型肝炎病毒标志物阳性患者所使用的透析器也禁止复用。经过近10年的发展，透析器复用操作规范基本定型。

透析器复用可减少环境污染负担和医保负担；大多数研究报告称透析器复用是安全的，只要严格按照操作规范做，甚至对患者是有好处的。但我国实施透析器复用的单位越来越少，而且大多是基层血液透析单位。因此，书写透析器复用指导，让大家快速、正确、安全地复用操作，既给患者带来利益，也给社会减少浪费，是十分必要的。

对复用透析器的冲洗主要分两步进行：第一，是对透析治疗结束后的透析器进行冲洗（使用生理盐水或肝素生理盐水），并清除透析器表面附着的污迹，冲洗的目的是减少残存在血液透析器内血液成分；第二，第一步实施后，在限定时间内（2小时）使用自动复用机的消毒程序中的自动冲洗步骤。

冲洗后的血液透析器必须消毒，使血液透析器的血室和透析液室达到使用要求。

全自动复用机消毒步骤是：冲洗透析液室部分；冲洗血室部分（从静脉到动脉）；用消毒剂充满透析液室部分。灌入消毒剂或灭菌剂的总量要多于透析器容积的3倍。

依据各种化学消毒剂的有效浓度和最短消毒时间、最佳温度保存复用透析器，具体详情见表5-0-1。

透析器复用处理中和使用前一定要进行全面检测，包括：容量检测、压力检测、溶质清除效率检测、消毒剂残留检测。这些检测的目的是为了确定透析膜对毒素清除能力及患者使用中的安全。

目的是确定复用透析器的整体纤维容积（total cell volume，TCV），复用后TCV应大于或等于原有TCV的80%，否则应丢弃。

目的是评估透析膜的完整性。血液透析器复用时应进行破膜试验，即空气压力试验：血室侧加压300mmHg并监测压力降落速度。30秒内压力降落应小于10mmHg。如压力下降大于10mmHg，检查连接并重复测试。如果压力下降仍然大于10mmHg，则判定压力监测不过关，应丢弃该透析器。

定期检测患者的URR或Kt/V，如果结果不能满足透析处方的要求，应加以分析并评估。

使用复用的透析器前，应检测消毒剂或灭菌剂的有效浓度，保证透析器一直处于有效灭菌剂环境。具体做法是取出灌装好消毒剂的透析器，用消毒剂有效浓度试纸条从透析器的透析液入口或出口处蘸取膜外的消毒剂，与试纸条的读色板对照，读取消毒剂浓度。将透析器安装到透析机后，使用至少5倍循环通路的容量采用闭式循环冲洗透析器，并充分冲洗管路中的各个端口，然后用消毒剂痕量试纸条从透析器静脉端蘸取冲洗液，读取消毒剂或灭菌剂残留浓度。

（1）减少首次综合征的发生，提高生物相容性。

（2）减少医疗垃圾。

（3）节省制造新透析器所使用的原材料。

发热和寒战，在透析开始时患者体温高于37.5℃或出现寒战时，应检测透析用水或复用水的细菌、内毒素含量、消毒液浓度、复用透析器操作及储存条件。

其他：若透析开始时出现血管通路侧上肢疼痛，医师应分析是否由于复用血液透析器中残余的消毒液引起。若怀疑是残余消毒剂引起的反应，应重新评估冲洗程序并检测消毒剂残余量。

可能的原因包括复用操作的环节不符合要求、消毒时间或浓度不达标。

两个或多个复用透析器之间相互污染。

透析器有效交换面积减少造成。

从事血液透析器复用的人员必须是护士、技术员或经过培训的专门人员。复用人员经过充分的培训及继续教育，能理解复用的每个环节及意义，能够按照每个程序进行操作，并符合复用技术资格要求。

培训内容：透析基本原理，血液透析器性能及评价，消毒剂的理化特性及贮存、使用方法、残存消毒剂导致的副作用，透析用水标准及监测，透析充分性，复用对血液透析器的影响，以及评价血液透析器能否复用的标准。

对于培训资料档案存档：记录有关培训内容，包括题目，参加者姓名，培训的日期和时间以及考核结果。

血液透析治疗单位负责人对复用人员的技术资格负责。

要征得患者同意并签写复用知情同意书后，方可执行复用操作。知情同意书应包括的内容：患者姓名、年龄、性别、病历号、透析器型号、复用次数、复用的利与弊、患者签字、医生签字、签署日期与时间等。

复用相关的档案要存档，以便查阅，保存时间依据医院规定。档案包括：复用知情同意书、复用登记记录、复用不良反应记录。

（1）运送和处置：透析结束后血液透析器应在清洁卫生的环境中运送，并立即处置。如有特殊情况，2小时内不准备处置的血液透析器可在冲洗后冷藏，但24小时之内必须完成血液透析器的消毒和灭菌程序。

（2）冲洗和清洗：将透析器放在复用机上，进入自动冲洗和清洗程序。自动冲洗步骤：首先冲洗血室一侧（从动脉到静脉）；反超滤冲洗；冲洗透析液室部分；再次冲洗血室部分（从动脉到静脉）；再次冲洗血路部分（从静脉到动脉）。

（3）消毒：清洗、检测合格后的复用透析器必须消毒，以防止微生物污染。血液透析器的血室和透析液室必须无菌或达到高水平的消毒状态，血液透析器外部仅需要低水平消毒。

用于血液透析器消毒的化学消毒要符合表5-2-1的要求。消毒剂的有效期应该要严格控制，一定要按照厂家标准执行。灌入消毒剂或灭菌剂的总量要多于透析器溶剂的3倍。储存条件也要符合消毒剂制造商的推荐。

复用透析器血室端帽和透析液室端帽与透析器型号相匹配，避免消毒液遗漏，降低透析器内消毒剂容量。

要按照厂商说明书使用全自动复用设备。

（4）相关性能检测：在透析器复用过程中，压力检测和容量检测（TCV）是判断该透析器能否继续复用的关键。出现以上任意一种不合格标准，应终止复用程序，废弃相应的透析器，告知患者。

（5）储存：依据所使用的消毒剂存贮要求存储复用透析器。并且在指定区域内存放，严禁与待复用血液透析器或废弃血液透析器混放。

透析器复用处理后要对外表面进行检查，在外观上需得到患者或医护人员的认可。同时也要核对患者资料，以保证透析器在随后使用的安全性。

复用透析器外观检查包括：

1）外部无血迹和其他污物。

2）外壳、血液和透析液端口无裂隙。

3）中空纤维表面未见发黑、凝血的纤维。

4）血液透析器纤维两端无凝血块。

5）血液和透析液的出入口加盖，无渗漏。

6）标签正确，字迹清晰。

采用自动复用程序，低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次。采用半自动复用程序，低通量血液透析器复用次数应不超过5次，高通量血液透析器复用次数不超过10次。

（6）首次使用的复用透析器要贴患者识别信息标签，以免混淆；并有复用透析器使用次数的明确标志。一个复用透析器只能用于同一个人，严禁患者间交叉使用。

（7）废弃的血液透析器按医用废弃物处理规定处理。

复用应使用反渗水。供复用的反渗水必须符合水质的生物学标准，有一定的压力和流速，能满足高峰运行状态下的设备用水要求。应定期检测复用水细菌和内毒素的污染程度。细菌水平不得超过200CFU/ml，干预限度为50CFU/ml；内毒素含量不得超过2EU/ml，干预限度为1EU/ml。当达到干预限度时，继续使用水处理系统是可以接受的，但应采取措施（如消毒水处理系统），防止系统污染进一步加重。对于反渗水细菌学、内毒素检测时间：最初应每周检测1次，连续2次检测结果符合要求后，细菌学检测应每月1次，内毒素检测应每3个月至少1次。

依据复用透析器潜在危险，定期对复用过程、患者治疗效果进行评估。

加强对透析用水细菌、内毒素、残余消毒剂检测。

定期检测患者病毒指标；定期计算患者透析充分性。发现异常及早查找原因。