用非透析疗法无法维持肾衰患者生命时，即可考虑透析疗法。血液透析过程可导致内环境的剧烈波动，需要进行几次低效率透析，使患者适应血液透析过程，并逐渐过渡到常规透析，这个使患者适应的低效率透析称为诱导透析，这个时期称为诱导期。

开始透析前必须先了解病情、询问患者症状、各种化验检查数据。根据对患者的全面了解，综合分析，制订出透析诱导方案。

在透析过程中，由于水溶性溶质丢失导致血浆渗透压明显下降，而细胞内液、脑脊液渗透压下降缓慢，形成血浆与其他体液之间的渗透梯度，导致体液向细胞内液和脑脊液重新分布，可形成脑水肿和颅内高压。临床上可出现恶心、呕吐、头痛、血压增高、抽搐、昏迷等所谓“失衡综合征”表现。诱导的目的是通过降低透析效率，增加透析频率，使血浆渗透压缓慢下降，使机体内环境有平衡适应过程，减少不良反应，使患者逐渐耐受透析过程。

使用面积为0.7～0.8m ²空心纤维透析器，血流量100～150ml/min，也可适当减少透析液流量。

首次透析最好2小时，次日再透析3小时，逐渐过渡到规律透析。

透析中主要由于尿素等溶质的排除导致血浆渗透压下降，如果同时输入一些对人体无害的渗透性物质，即可以补偿由于尿素的下降所造成渗透梯度变化。

对氮质血症显著和病情严重的患者，或心血管功能不稳定的老年患者，对接受血液透析难以耐受者，可以考虑用血液滤过或腹膜透析作为过渡，病情稳定后再转为常规血液透析。

应用高通量透析器在容量控制的血液透析机上进行常规的血液透析即为高通量透析（HFHD）。透析器的超滤系数[Kuf）＜10ml/（mmHg·h）]称为低通量透析器，Kuf＞20ml/（mmHg·h）称为高通量透析器。HFHD与常规维持性透析相比，小分子物质的清除效果与普通透析相同或相似，对以β ₂微球蛋白为代表的中大分子物质的清除增加。

近年来经多项临床研究表明，HFHD可保护残余肾功能；因有效清除β ₂微球蛋白，从而可延迟透析相关性淀粉样变；改善透析患者的慢性炎症和营养状况；减少血脂代谢紊乱；降低MHD患者心脑血管并发症的发生；降低患者死亡率。由于HFHD可减少长期血液透析所致的各种并发症，故对MHD患者的生存率及生活质量有明显改善。

低通量透析、无置换液的高通量透析、血液滤过和血液透析滤过对透析用水的品质要求不同，要定期进行透析液的检测。普通的低通量透析时，要求透析液细菌含量不超过200CFU/ml，内毒素不超过2EU/ml；当进行没有置换液的高通量透析时，要求透析液细菌含量不超过0.1CFU/ml，内毒素不超过0.03EU/ml；当进行血液滤过和血液透析滤过时，要求置换液达到静脉输液标准，即细菌数不超过0.03CFU/ml，内毒素不超过10 ^-6EU/ml。

建议使用双反渗超纯水，确保透析液化学污染物达标。为保证透析用水和透析液的质量，保证无致热源，建议透析液要直接使用浓缩液原液，且保证使用时要在浓缩液桶上加盖，以避免被细菌污染。碳酸氢盐浓缩液原液开封后应当天使用，避免细菌生长。建议使用超纯透析液，在透析液进入透析器前加装细菌和内毒素滤器，以阻挡可能从反渗水或浓缩液中而来的致热源。

反超滤是指透析液在压力作用下对流到血液侧。在透析过程中，血液进入透析器从入口到出口压力逐渐降低，透析液流动方向与血液反之，压力也是从入口到出口逐渐降低。虽然透析器血液侧总体压力要高出透析液侧，但由于HFHD透析膜孔径较大、Kuf高，在血液出口处，透析液侧压力要高于血液侧，即出现了反超滤。若透析用水和透析液无法保证质量，内毒素或其片段即可进入人体，轻者可引起微炎症状态，严重者可引起致热源反应。

根据需要，严格按照透析机制造商的说明完整地进行消毒程序，不可简化流程。在透析机内部水路、反渗水管道进行消毒后，要保证消毒剂无残留。

由于HFHD膜孔径大、Kuf高，微小的压力变化都可导致脱水速率的巨大改变快速脱水或液体快速进入患者体内。

血液滤过（hemofiltration，HF）是通过对流方式清除溶质，不使用透析液。HF过程中经静脉管路（后稀释）或动脉管路（前稀释）输入大量符合静脉输液标准的置换液，再通过超滤将液体和溶质同时带走。由于使用通透性强、Kuf高的滤过器，可清除相当数量的中大分子物质，因此对稳定和维持心血管系统的稳定性，纠正或减轻心功能不全，纠正酸碱平衡失调等方面均优于HD。

血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）是综合了HD和HF两种模式，既有弥散转运清除小分子物质，又有对流超滤出中大分子物质，对患者改善高血压、贫血、增进食欲、改善体力，减轻皮肤瘙痒等方面具有良好效果，提高透析患者的生活质量。

进行HF或HDF时所补充的大量超纯置换液，其输入方式分为前置换（前稀释）和后置换（后稀释）两种：①前稀释法：是在透析器前输入置换液，由于进入滤器前血液被稀释，清除率显著降低，因此跟后稀释法相比，需要使用更大量的置换液以达到同样的溶质清除效果；②后稀释法：是在透析器后输入置换液，置换液用量小，但血液易被浓缩，透析器凝血发生率高，因此需要较大剂量的抗凝剂。

高通量滤器在增加溶质通透性的同时，也增加了反超滤和反渗透的机会，因此对透析液品质要求更高。

为了保证透析治疗的安全，透析用水必须经过沙滤器、药用炭吸附器、软化器及反渗机等处理装置，达到安全标准才能被使用。目前美国医疗器械进展协会（AAMI）推荐，用于配制透析液的水和透析液的终产物包含的细菌数应＜200集落生成单位（colonyforming unit，CFU）/ml，内毒素数量应＜2.0内毒素单位（endotoxin unit，EU）/ml。欧洲药典推荐透析用水的标准分别是细菌数应＜100CFU/ml，内毒素数量应＜0.25EU/ml。若透析用水中的化学污染物和（或）微生物检测超标，则可通过透析膜进入血液，造成血透患者致热源反应、各种急、慢性并发症，从而影响患者的透析质量和生活质量。

与标准透析相比，由于切力增加激活了血小板，HF和HDF导致较高的促凝血酶活性。由于对流方法可有效清除中分子物质，通过动脉管路给予的未分馏的肝素或者低分子量肝素（LMWH）将显著丢失或被清除。初始剂量肝素的大量丢失[＞50%的未分馏的肝素（12000～15000D）以及＞80%的低分子肝素（3000～6000D）]将导致抗凝血不足。因此，需要通过静脉给予初始剂量的肝素，并在外周血流通路开通前使药物与患者血液混合3～5分钟。

故HF和HDF治疗时的抗凝方案：

使用普通肝素：依据透析患者个体差异肝素首剂为80～100IU/kg（高于HD50IU/kg），通过透析管路静脉端注射与患者血液混合3～5分钟使全身肝素化。追加剂量为每小时25～35IU/kg的速度持续泵入。

使用低分子量肝素（low molecules weight heparin，LMWHs）：透析时间≤4小时，如Hct＜30%，则剂量为60IU/kg；如Hct≥30%，则剂量为80IU/kg。透析前一次静脉注射，不需要追加剂量。透析时间＞5小时，则上述总剂量的2/3透析前用，1/3剂量在透析2.5小时后应用。

HDF是目前清除尿毒症毒素最好的血液净化方式，特别是对中大分子溶质的清除，如β ₂微球蛋白、糖基化终末产物等，对减轻维持性透析患者远期并发症有一定益处。

总的住院率及死亡率改善：有研究表明与低通量透析相比，高通量透析或者HDF使维持性透析患者死亡率降低大约10%。来自DOPPS（Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study，透析结果和操作模式研究）的研究认为，与那些采用低通量血液透析的患者相比，采用高效HDF治疗的患者死亡率较低。

其他益处：

1）透析期间的症状：与常规透析相比，有人发现HDF的耐受性更好，特别是心脏疾患和（或）有低血压倾向的患者。这一效应与血管调节效应相关，包括了以下几种因素：负性热平衡（由于液体置换输注）、置换液体高钠浓度、血管扩张介质的清除。

2）残余肾功能：近期的研究认为，与传统的HD相比，高通量治疗能更好地保护及维持残余肾功能。高通量治疗的这一积极效应和在腹膜透析患者中观察到的效应相当。尽管这一现象没有完全弄清楚，部分原因可能是由于HDF治疗的透析用水质量提高，减少了微炎症。

3）更低血清水平的炎性标记物：通过测定急性期反应时的敏感标记物（C-反应蛋白、IL-1、IL-6、IL-1-RA、IL-6-RA、清蛋白），一些前瞻性研究显示，在HDF/HF模式下，这些标记物随时间变化仍然稳定。这一阳性效应是联合使用了合成的生物相容性透析膜和超纯透析液的结果。

4）贫血的纠正：这一领域是有争议的，有许多研究的结果相互矛盾。一个现象已经引起特别关注，即当患者由低通量HD转换为高通量HDF模式或使用高通量透析膜进行普通透析时，患者贫血变得容易纠正。推测可能是因为高通量模式可能去除了一些与蛋白质结合的抑制红细胞生成的物质，或者是使总的炎症反应降低。

5）营养不良：有研究显示，随着患者采用高通量治疗时间的延长，人体测量的一些参数，比如干体重、体重指数等指标改善。当患者采用高通量透析膜治疗时，血清蛋白质增加。这些与饮食中蛋白质摄入增加有关，可通过尿素生成率进行评估。高通量透析治疗的积极效应可能是由于联合高通量透析膜和超纯透析液的使用，推测更可能与清除了引起食欲下降的毒素有关。

6）血脂障碍和氧化应激：常规使用高通量透析膜已经显示出可以提高血脂水平，减少血清中氧化应激的标志物，降低血清AGE水平。为了预防由于高通量模式引起的氧化应激增强，建议给接受高效HDF的患者每周300～500mg的维生素C。

7）β ₂微球蛋白淀粉样变：一些大型研究显示，高通量膜的扩大使用对β ₂微球蛋白淀粉样变的进展有减轻作用，长期观察可使其发生率降低50%。

透析液/水污染。血管通路存在潜在的风险，既可发生在直接输入环节，也可发生在回输透析液中含有细菌污染物。通常有两种类型的反应：一种是急性的、有临床症状的；另一种是慢性的、有亚临床表现的。

透析期间当大量致热源进入血液时可观察到急性反应。表现为发热、低血压、心动过速、气短、发绀、全身不适等。在HDF/HF时急性反应很少见，可能是由于使用了超纯透析液，以及包括细菌过滤器在内的HDF/HF设备的安全性。

当低剂量和（或）反复细菌污染物进入患者血液中，可出现慢性反应。一般无临床症状，但其引起的慢性微小炎症反应可能导致出现慢性透析相关并发症。

进行ON-line HDF/HF对水及透析液的要求：

A.用超纯水（ultrapure water，UPW）；

B.期进行水及透析液的监测；

C.每次ON-line HDF/HF治疗后必须消毒机器；

D.据厂商说明定期更换透析液回路及细菌过滤器；

E.处理及水路消毒每月至少一次。

蛋白丢失：高通量透析膜的应用，使得白蛋白很容易丢失，在行HDF治疗时，白蛋白丢失增多，尤其是后稀释置换法。

中间稀释HDF取决于一种新设计的血液透析滤过装置，该装置具有非常高的β ₂微球蛋白清除率。2个高通量纤维束被并列同轴放置在一个单独的血滤器中，血液入口和出口在同一接头上（血液接头）。血液从血液接头的动脉接口被引入滤过器的外周的纤维束中，血流到达对侧接头（置换液接头）后，折返进入中央纤维束，流经中央纤维束到达血液接头的静脉接口。在从置换液接头处注入置换液，这样血液是在流经滤过器一半行程时被稀释，故称为中间稀释。

有研究报道，1967—1998年全世界接受每天透析患者有170例，有的患者存活已15年，生活质量满意。

1）病情严重，特别伴有心血管疾病，对每周3次透析的快速超滤不耐受；

2）社交方面考虑：尽管每天透析看起来比常规每周3次透析打扰了正常生活规律，但是短时透析不像长时透析那样占一整天。此外，每天透析不存在透析后乏力感，因此患者能工作和透析后立刻充满精力的活动。每天透析不仅是使大体重患者达到充分透析的唯一途径，也是对正常体重患者达到每周Kt/V 6或7的唯一途径。

短时日间透析的方法是每周透析6或7天，每次90～120分钟，用高血流量和透析液流量，其优点是比每周透析3次方案（总透析时间相同）有较好的清除率。

1）降低尿毒症患者血浆毒素的峰值，减少血浆毒素水平的波动，使透析治疗更具有生理性。

2）其次每天透析除水缓慢，有较好的血流动力学稳定性。

3）每天透析生活质量明显提高，有研究报道，每天透析使患者尿毒症状态、透析相关症状、性功能、生理功能、精神活动、社会复归率明显改善，提高对透析耐受性，高血压、头痛、痉挛、透析后疲乏等症状减少或消失，精力充沛，有较好的生活质量。

有证据表明，高频率、延长透析时间能提供更好的临床效果，Pierratos等提出一种新的肾脏替代疗法，即每周透析6～7个夜晚，每次在家睡眠中8～10小时，使用小面积PS膜透析器（F40，0.7m ²），透析液流量100ml/min，血流量200～300ml/min，肝素抗凝，平均（1100±300）IU/h。颈内静脉留置导管作为血管通路。

优点：

1）对心血管功能不稳定患者提供血流动力学稳定性；

2）缓慢地调节患者的体重而没有循环内有效血容量减少的症状；

3）良好地控制血压；

4）增加中分子的清除；

5）每天透析，减少毒素水平的波动，更具有生理性；

6）允许自由进食和饮水；

7）夜间透析具有短时白天透析和长时间透析（8h×3/ W）的共同优点。

超滤（ultrafiltration，UF）是指排除尿毒症患者体内多余的水分，这是透析疗法的主要功能之一。UF有两种形式：一是在透析同时超滤（或称透析超滤）；二是超滤和透析分开进行，称为“单纯超滤”（isolated ultrafiltration，IUF）。有研究证明，透析患者对IUF比对透析中快速超滤耐受性好，几乎不产生不良反应，推测IUF容易除水可能与血浆渗透压变化小有关。故IUF常应用于临床上透析中水负荷过多，透析易出现低血压的患者，伴有明显腹水、胸腔积液和心包积液的患者采用IUF排除间隙液体，慢性心衰、肝硬化或肾病综合征对利尿剂不敏感的患者可以用IUF除水。

序贯透析就是指一次血液透析过程中单纯超滤过程序贯于透析前、中或后的治疗方法，不同于常规透析，其能更好的清除体内多余的水分。有研究证明单纯超滤联合血液透析序贯疗法对血液透析过程中的血流动力学有稳定作用，可有效预防低血压，并提高透析效率。