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第一节 精神障碍的基本护理技能
问题与思考
某精神科病房一位精神分裂症病人问护士是否听到了某位(不存在的)男人正在跟他讲话的声音?
思考:如果你是精神科护士怎样回答病人是最好的?
精神科护理的对象是各种精神障碍病人,他们的心理过程往往发生紊乱,思维脱离现实,情感不协调,言行怪异,严重者可有自伤、自杀、伤人、毁物等行为,并且他们大都对疾病缺乏认识,不愿意接受治疗和护理,难以建立信任的治疗关系,因此如何与病人建立良好的关系、观察与记录病人病情是精神科护士必须具备的基本护理技能。
一、治疗性护患关系的建立
(一)建立治疗性沟通关系的要求
1.正确认识精神病和精神病病人
精神病是一种疾病,由于各种原因导致的大脑功能紊乱。 精神病病人会有一些离奇怪异行为或荒诞不经的表现,都是疾病表现,就像躯体疾病的症状和体征表现一样,无好坏之分,无对错之别,与个人品德无关,不能以常人的标准来评判。
2.了解掌握病人的基本情况
护士与病人接触必须首先详细了解病人的基本情况,根据病人的不同特点,采取适当的交流方式与病人接触,使病人愿意接受护理服务,达到治疗、护理的目的。
3.尊重病人的人格
尊重病人是沟通的基础,护士不仅需要从心理上尊重病人,更需要从沟通的过程中表现出对病人的尊重,表达尊重主要体现在对病人的关注、倾听和适当的反馈上。 在护患交流中护士应以真诚和尊重的态度与沟通对象建立良好和谐的沟通关系。
4.尊重病人的隐私权
护士与病人及家属的接触时间较多,比其他医务人员有更多机会发现和了解病人的生活隐私。 无论是病人主动向护士披露的,还是护士无意中发现的,护士都应当秉承保密原则。 由于中国传统文化对于“隐私”的理解偏于狭义(多集中在个人生活私密方面),对于生病及其医疗过程的有关事情通常不认为是“隐私”,因而不注意保密。 特别在精神科,病人的隐私权往往会被侵犯。 因此,护士一定要将病人的诊断、治疗过程与其他生活方面的隐私同样看待,恪守保密原则,不在医疗护理范围之外进行扩散。
5.体会病人的心境
在为病人服务的过程中,护士要从病人细小的行为中进行观察,理解并体会病人的内心痛苦,设身处地为病人着想,尽量满足病人的合理需求。 体会病人心境,站在病人角度考虑问题是发展建立治疗性沟通关系的基础。
6.保持持续性和一致性的态度
持续性是指病人在住院期间内有相对固定的护士与其经常性地接触沟通,使其得到关心、支持、安慰。 一致性是指护士对同一病人应前后一致或对不同病人始终以一样的真诚态度接纳、对待;一致性还指病区内护士都要以一致性方式处理病人的问题,都要以接纳、真诚的态度对待病人。 这将有利于建立和发展良好的护患关系。
7.树立良好的护士形象
在日常的护理工作中,护士应加强自身修养,树立良好的自身形象。 做到精神饱满、态度和蔼、举止文雅、仪表整洁,这样会给病人被尊重的感觉,使病人感到亲切、愉快、舒适,从而增加病人的信赖感和安全感。 同时护士还应具有高度的预见性和敏锐的观察力,及时发现并解决问题,防范意外的发生。
(二)建立治疗性沟通关系的过程
沟通是人与人之间的信息传递和交流过程,包括意见、情感、观点、思考的交换过程,以此取得彼此间的了解、信任及良好的人际关系。 护患沟通有助于了解病人的身心状况,向病人提供正确的信息,是实现护士为病人服务,减轻病人身心痛苦,创造良好身心状态的需要,同时也是密切护患关系,增进相互间的理解、支持与配合,提高治疗护理效果的需要,这些作用相辅相成。 护患沟通的过程分为以下阶段:
1.准备与计划阶段
此阶段主要是了解病人的基本情况、明确交流目的和内容、制订交流的提纲、提供适于交流的环境等。 但要注意避免对交谈对象有任何预定的设想,或对交谈的结果抱有固定的期望。
2.沟通开始阶段
此阶段首要的沟通目的是建立护患之间的相互信任关系。 从打招呼开始,不要以床号招呼病人或直呼其名,可以询问病人平时别人怎样称呼他的,主动介绍自己,并向病人说明本次交谈的目的及所需时间,告诉病人在交谈过程中,希望他随时提问和澄清问题。 另外一个重要目的是通过仔细地观察和耐心地倾听,初步了解病人的核心问题和需求,同时运用共情来理解其问题和需求。
3.沟通进行阶段
此阶段是治疗性沟通的主要阶段,几乎所有的沟通技巧在这个阶段都有所运用,是建立良好护患关系的关键所在。
(1)提问:
护士可提出一些开放式的问题启发病人谈话,如“你哪里不舒服呀?”等。 为了使病人便于理解和回答,一次只提问一个问题,并把问题说得简单清楚些,而且还要根据病人的背景,用病人能了解的语言进行提问,尽量少问“为什么”的问题,以免病人因回答不出而紧张。
(2)倾听:
倾听是沟通关系中建立信任的最简单有效的方法,是护士对病人所发出的信息进行整体性接收、感受和理解的最直接途径。 倾听应与观察相结合,即所谓“察言观色”。 倾听过程中还要恰当地反应和反馈,如变换表情和眼神,点头并配合语言回应“嗯”、“哦”、“是”等。护士专心倾听病人诉说,有利于消除病人紧张、焦虑的情绪反应,减轻病人的心理负担。 倾听并不是只接受病人的语言信息,同时还应接受其通过语音语调、面部表情、身体姿势传递的非语言信息,以便全面的了解病人想要表达的真正含义,从而有针对性的帮助病人。
(3)核实:
通过询问、重复、澄清来核对护士的理解和病人想要表达的意思是否一致,让病人知道你已明白他所要表达的意思。 核实需要一定的技巧,除了仔细倾听和观察病人情感外,还要选择最能代表其含意和情感的词句,应用引导性的谈话,如“你看起来好像……”,“据我理解,您所说的是……”将病人的“言外之意,弦外之音”摆到桌面上来,使其进一步明确自己的真实情感。
(4)沉默:
在沟通的过程中,沉默也是一种信息交流,是超越语言力量的一种非语言沟通方式。 选择适当的时机使用沉默技巧,可以起到积极的作用,如能使病人感到护士是在真正用心地听他讲述;有助于病人宣泄自己的情感,使病人感到护士能理解他的情感,同时给其时间思考;也给护士一定的时间去组织进一步的提问及如何使交流顺利延续下去。
(5)触摸:
触摸是一种无声的语言,是护患沟通的一种积极有效的方式,可以交流关心、体贴、理解、安慰和支持等情感,应在不适宜用语言表达关怀的情况下使用。 触摸有多种形式,只有采用与环境场合相契合的触摸形式,才有可能得到积极的结果。 护士在巡视病房时对病人的触摸行为如拍拍肩、拉拉手等,可使病人感受到一种支持、鼓励和关怀,并使他们产生安全感。
(6)共情:
共情是指能够进入病人的内心世界,从他的认知角度来看事物,也就是常说的“设身处地,将心比心”。 共情在护患关系中发挥着以下作用:①护士换位思考和体验,感受和理解病人的情感和需求;②护士通过言语和行为,表达对病人的感受和理解;③病人感受到护士的理解,并产生积极的反馈;④护患双方产生思想和情感的共鸣,表现为行为上的密切配合和默契。
(7)与具有不同精神症状病人的沟通技巧:
①对妄想病人:启发其述说,以便了解其病情。以听为主,对病人所述之事不做肯定或否定,更不与其争辩,以避免成为病人妄想的对象,待病情好转时再帮助其认识。 ②对有攻击行为的病人:护理人员避免单独与病人共处一室,态度要平和,避免激惹性语言,不与病人争论,不站在病人正面,应站在病人两侧。 若遇病人有冲动行为时可迅速握住病人打人的手臂,并轻拍其肩,以温和而坚定的语言劝说病人。 ③对消极抑郁的病人:护理人员要诱导其宣泄内心的痛苦,多安慰鼓励,启发病人回忆快乐的往事,并表示赞同和肯定。 ④对木僵或癔症病人:护理人员切忌在他们面前随意谈论病情,做任何治疗护理须事先向病人解释说明,获得病人的同意。 ⑤对缄默状态的病人:护理人员关切地静坐其身旁,让病人感到安慰和被重视。 ⑥对幻听病人:对病人的病态思维和感受要表示怀疑,让其知道此情况不可能存在,但态度要委婉,不必过分坚持与病人对立的关系,可以回答“我可以理解你真的听到有人在说话,但事实上没有”。 有时病人会生气,认为在欺骗他,会再问别的人,经过几次验证后,病人的病态思维会慢慢动摇。 所以,护士不能为讨好病人而赞同他的话。 ⑦对异性病人:护理人员态度要自然、谨慎、稳重,避免病人把正常的关心误认为恋情,产生麻烦。
4.结束交谈
顺利地结束交谈可为今后的交谈和护患关系打下良好的基础。 当交谈结束时,一般先说些安慰鼓励的话,可以表示由于病人的配合,交谈很成功。 相约下次交谈的时间和内容,并征求病人的意见以便改进今后工作。
二、精神障碍的护理观察
精神障碍病人的症状表现往往不是在很短时间内可以完全显露出来的,特别是重性精神障碍病人,在发病期多无自知力,对自身的不适往往缺乏相应的主诉,由于护士与病人的接触较多,有更多的机会从病人的言语、表情、行为和生命体征的观察中,及时发现病人的病情变化和治疗反应。 观察是护理评估的重要手段,是沟通的基础,也是护理风险评估的开始。
(一)观察的内容
1.一般情况
病人的仪表、衣着和步态,个人卫生情况;全身有无外伤;生活自理的程度;饮食、睡眠、排泄及月经情况等;与周围人接触交往的态度,是主动还是被动,对人热情、冷淡还是粗暴;参加各种活动时的情况,如有无兴趣、主动性、持久性,注意力是否集中,完成的效果等;对住院及治疗护理的态度。
2.精神症状
有无意识障碍,如对时间、地点、人物是否正确认知;病人有无自知力;有无幻觉、妄想;有无思维中断、思维不连贯,破裂性思维和强迫观念;有无病理性情感、情感稳定性和协调性如何;有无病态行为如自杀、自伤、伤人毁物、强迫、刻板、模仿行为等精神症状;意志行为有无目的性;症状有无周期性变化等。
3.躯体情况
病人的一般健康状况,如体温、脉搏、呼吸、血压等是否正常;有无躯体各系统疾病或症状;有无脱水、水肿、呕吐等情况。
4.治疗情况
病人对治疗的合作程度;治疗效果怎样,有无药物的不良反应,如锥体外系症状、心血管系统或消化系统副作用;有无药物过敏及其他不适感。
5.心理需求的状况
包括病人目前的心理状况和心理需求;急需要解决的问题以及心理护理的效果。
6.社会功能
工作、学习、人际交往能力和日常生活能力等。
7.安全方面
周围环境中有无危险品,病区基本设施、医疗设备有无安全隐患;另外还要注意对家属和陪护者的观察,善于发现家庭-社会-心理因素,这对于建立良好的护患关系、预防护理风险具有很大意义。
(二)观察的方法
精神障碍病人很多时候不会叙述病情或将自己的不适归为错误的认知,因此,护士一定要主动地、有意识地观察病人。
1.直接观察法
通过与病人面对面交谈或通过护理体检了解病人的思维内容。 也可以启发病人自己述说,从谈话中了解病人的思维是否正常,答话是否切题,通过病人的表情、动作和行为了解病人的症状,从而进一步了解病人的思想情况和心理状态。 此法一般适用于意识相对清晰、交谈合作的病人。
2.间接观察法
是从侧面观察病人独处或与人交往时的精神活动表现。 例如工娱治疗活动时观察病人的注意力是否集中,也可通过病人平时与病友接触以及探视时与亲友、家属交往的态度和谈话内容,以及病人平时写的信件、日记、诗歌、绘画等了解病人的思维内容和病情变化。 这种方法适用于思维内容不肯暴露或不合作的病人,间接观察获得的信息资料是直接观察的补充。
(三)观察的要求
1.目的性、客观性
护士对病情的观察要有目的性,需要知道哪些方面的信息作为重点观察内容。 观察到的内容要客观地进行交班与记录,不要随意加入自己的猜测,以免误导其他医务人员对病人病情的了解和判断。
2.整体性
一方面要对病人住院期间各个方面的表现都要了解观察,以便对病人情况有一个全面、整体、动态的掌握,及时制订或修订适合病人需要的护理计划。 另一方面要对病区内所有病人进行全面观察,掌握每个病人的主要特点,对重点病人做到心中有数。
3.针对性
疾病阶段的不同,对病人的观察侧重点也不同。 ①新入院病人:要从一般情况、精神症状、心理状况、躯体情况等全面观察;②治疗初期的病人:要重点观察其对治疗的态度、治疗的效果和不良反应;③疾病发展期病人:要重点观察其精神症状及病情的动态变化;④缓解期病人:重点观察病情稳定程度与对疾病的认识程度;⑤恢复期病人:要重点观察症状消失的情况、自知力恢复的程度及对出院的态度;⑥有心理问题者要重点观察其心理反应与需求,有行为问题者重点观察行为障碍的表现与心理状态,有适应不良者应重点观察其社会适应能力障碍的表现与心理状态。
三、精神障碍的护理记录
(一)记录的要求
1.记录前护士应认真与病人交谈了解病情,客观、真实、准确、及时、规范的记录病人的情况,记录的内容应当与其他病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾。
2.护士接触病人过程中观察到的一些病情,要简明扼要地记录所见所闻的事实状况,最好用病人的原话记录下来,尽量少用医学术语。
3.要字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确、不漏项,使阅读者一目了然。
4.书写过程中出现错字时,用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.记录完成后签全名及时间,一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用年-月-日,时间采用24 小时制,具体到分钟。
(二)记录的方式与内容
护理记录的方式多种多样,临床上采用何种记录方式与当地医疗机构的实际情况和专科特点有关。 常见的主要有以下几种:
1.生命体征记录
主要用于记录病人的生命体征及有关情况,项目分为眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏,内容包括病人姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、住院天数、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
2.入院护理评估
记录方式多采用表格式填写,要在病人入院24 小时内完成。 记录内容包括病人的一般资料、简要病史、精神症状、心理社会情况、日常生活与自理程度、护理体检、主要护理问题等。
3.护理记录
适用于所有病重、病危病人,以及病情发生变化、需要监护的病人。 内容包括病人科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号(或病案号)、入院日期、诊断、记录日期和时间,根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。 护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写,以简化、实用为原则。 临床上以表格形式记录居多。
4.健康教育记录
记录病人通过入院、住院、出院健康教育后,病人对生活习惯、精神卫生知识、疾病知识的认识。
5.交接班记录
责任护士更换时,分别书写交接班记录。 内容包括记录日期、姓名、性别、年龄、诊断、交班时病人情况、交班护理问题、建议护理措施、接班时病人情况、接班时护理问题、计划护理措施、签名。 交接班记录应在规定的时间内完成。
6.其他
如护理观察量表、保护性约束观察记录、药物不良反应记录等。
四、精神障碍常用的评定量表
精神疾病的诊断主要依据临床症状,因此疾病诊断存在差异。 为提高疾病诊断水平和可靠性,国内外精神病专家编制了标准化精神检查工具。 因此护理人员可以借助这些标准化工具来评估病人的疾病症状。
1.简明精神病评定量表(Brief Psychiatric Rating Scale,BPRS)
用于评定精神障碍病人尤其是精神分裂症病人的临床症状和治疗前后的变化。 此表包括18 个症状条目,7 级评分。
2.阳性与阴性症状量表(Positive and Negative Symptoms,PANSS)
用于评定不同类型精神分裂症病人症状存在与否及其严重程度。
3.汉密顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)
是临床上评定抑郁状态时应用最为普遍的量表。 这项量表由两名经过培训的评定者对病人进行HAMD 联合检查,一般采用交谈与观察的方式,检查结束后,两名评定者分别独立评分;在治疗前后进行评分,可以评价病情的严重程度及治疗效果。
4.汉密顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)
主要用于评定神经症及其他病人焦虑症状的严重程度,是精神科临床中常用的量表之一。 HAMA 应由两名经过训练的评定员进行联合检查,一般采用交谈和观察的方式,待检查结束后,两名评定员独立评分。 在评估心理或药物干预前后焦虑症状的改善情况时,首先在入组时评定当时或入组前周的情况,然后在治疗后2~6 周后再次评定,比较焦虑症状严重程度和症状谱的变化。
5.治疗副反应量表(Treatment Emergent Symptom Scale,TESS)
包括常见的不良症状和体征,又包括若干实验室检查结果。
6.社会功能量表(Social Functional Rating Scale,SFRS)
主要对“社会功能缺陷筛选量表”和“日常生活能力量表”作修订后编制。
7.护士用住院病人观察量表(Nurses' Observation Scale for Inpatient Evaluation,NOSIE)
用于临床护士对精神病人的病情观察。 适用于住院的各类精神病人。