自膨式支架和栓子保护装置的出现，使CAS逐渐被人们所接受，为证实CAS治疗颈动脉狭窄可能存在的风险及潜在的益处，进行了一系列的临床实验。

该试验涉及53个中心从1997到2002年期间在11 243例病人进行的12 392次CAS操作。技术成功率为98.9%。30天事件包括3.1%病人发生TIA，2.1%发生小卒中，1.2%发生大卒中，0.6%死亡，4.7%发生卒中或死亡。这个研究开展较早，其中包括未使用栓子保护装置（EPD）的病例。使用EPD的患者卒中或死亡危险度为2.8%，不使用者6.2%，症状性患者为4.9%，无症状患者为2.9%。在第一、二、三年的随访中，颈动脉超声检出再狭窄率分别为2.7%、2.6%和2.4%，同侧神经功能缺损事件发生率分别为1.2%、1.3%和1.7%。

该试验入选了38个中心，历时超过4年时间，2014年完成，共涉及3853次CAS操作，技术成功率为98%，住院期间事件包括6.0%病人发生TIA，2.5%发生卒中，2.8%发生卒中或死亡。使用EPD的患者卒中或死亡危险度为2.1%，不使用者为2.2%，症状性患者为3.1%，无症状患者为2.4%。

1993—2004年，该实验入选4个中心的2172名CAS患者，操作成功率为99.7%，30天卒中或死亡率1.2%。在第一、三、五年随访期，再狭窄率分别为1%、2%、3.4%，卒中或死亡率分别为4.1%、10.1%、15.5%。

CAVATAS研究是一项国际多中心的随机试验，开始于1992年，结束于1997年，最后报道的5年随访结果发表于2009年。入组患者504名，症状性颈动脉狭窄患者488名，非症状性颈动脉狭窄16名。入组患者被随机分为介入治疗组（n=251名）和外科手术组（n=253名）。30天卒中和死亡率分别为10.0%（25/251）和9.9%（25/253），差异无显著性。5年临床随访结果，CAS组200名，CEA组213名。5年内CAS组再狭窄发生率为30.7%，CEA组为10.5%，差异有显著性（ P<0.0001）。需要特别说明的是，CAVATAS研究开展较早，CAS组，只有22%（55/251）放置了颈动脉支架，其余的患者仅接受了球囊扩张支架成形治疗。

Wallstent研究是一项多中心试验，开始于2001年，219名入选患者的颈内动脉狭窄均≥60%，入组前120天曾有TIA发作或卒中，为症状性狭窄，随机分入CAS组107名，CEA组112名，30天任何卒中或死亡发生率CAS组为12.1%（13/107）高于CEA组4.5%（5/112）（ P=0.049）。

ICSS研究是一项国际化、多中心、随机、对照、开放、前瞻性的研究，目的在于对比CAS和CEA两种治疗的风险、收益以及效价比。纳入标准为，年龄大于40岁、符合CAS和CEA治疗适应证的症状性动脉硬化性颈动脉狭窄的患者。试验从2001年到2008年，总共成功纳入1710名患者，CAS组853名而CEA组857名。两组卒中、死亡和30天心肌梗死发生率分别为8.5%和5.2%（HR 1.69，95%CI 1.16～2.45， P=0.006）。2014年《柳叶刀》杂志发表了该研究的长期随访研究结果。经过中位4.2年的随访后发现，两组致命性卒中或致残性卒中（52例vs.49例）及累积的5年风险并无明显差异（6.4% vs.6.5%；HR=1.06，95%CI 0.72～1.57）。此外，CAS组较CEA组更容易出现卒中（119例vs.72例），意向性治疗分析（15.2% vs.9.4%，HR=1.71，95%CI 1.28～2.30）和符合方案集分析（8.9% vs.5.8%，HR=1.53，95%CI 1.02～2.31）显示CAS组患者5年累积风险较高，但主要是非致残性卒中，两组间1年、5年或最终随访时的mRS也无明显区别。研究认为在预防症状性颈动脉狭窄患者致命性卒中或致残性卒中方面，CAS和CEA一样有效，尽管CAS后出现远期的非致残性卒中较多，但两组患者的整体活动功能并无差异。研究认为，CAS和CEA对症状性颈动脉狭窄患者的长期功能、致命性或致残性卒中的影响相似。

CaRESS Ⅰ期临床研究是一项多中心、前瞻性、随机试验，目的在于探讨在症状性和非症状性颈动脉狭窄的患者行脑保护支持下的CAS治疗与并行CEA治疗的疗效是否具有可比性。纳入标准症状性颈动脉狭窄大于50%，非症状性颈动脉狭窄大于75%，该试验结果Ⅰ期（1年）结果2005年发表，共纳入254名，接受CAS治疗143名，接受CEA治疗254名，术后30天死亡或卒中的发生率分别是CAS组2.1%和CEA组3.6%，术后1年时分别为CAS组10.0%和CEA组13.6%，两组间差异无统计学意义。该试验4年的结果2009年发表，初级终点事件两组无统计学差异，4年随访任何卒中CEA组是9.6%，CAS组是8.6%（ P=0.444）；死亡和非致命性卒中CEA组是26.5%，而CAS组是21.8%（ P=0.361）；次级终点是再狭窄和再次需要血管成形，这两项指标CAS组偏高（ P=0.014 vs. P=0.052）。

EVA-3S是一项多中心随机对照研究，目的是观察CAS治疗症状性颈动脉狭窄的安全性是否与CEA相似。该研究在纳入527名患者后，因CAS组围术期并发症发生率显著高于内膜剥脱组，被安全委员会提前叫停。2006年《新英格兰医学杂志》发表该研究结果显示，在CAS组和CEA组30天内任何卒中和死亡率分别是9.6%和3.9%，随访6个月时任何卒中和死亡率分别是11.7%和6.1%。提示在治疗1个月和6个月时，与支架植入相比狭窄率>60%的症状性颈动脉狭窄患者接受内膜剥脱术更安全。2008年，研究组公布了EVA-3S研究4年中期随访的结果：术后随访4年CEA组不良事件发生率为6.2%，CAS组为11.1%。提示在围术期后，患者同侧卒中发病风险降低，两组卒中发病风险相似。2014年，该研究的长期随访结果公布，平均随访长达10年的结果显示CAS和CEA主要终点事件发生率为11.5%和7.6%，两者无统计学差异，而再狭窄率分别是5.2%和8.7%，所有非手术相关的卒中发作分别是8.8%和10.8%。长期随访结果强烈提示，在预防同侧症状性颈动脉狭窄卒中复发方面，CAS和CEA具有相同的长期效果；长期随访再狭窄率及围术期心肌梗死风险两种疗法均相似。

SPACE研究是一项由德国、澳大利亚等多个国家参与的，前瞻性、随机研究。从2001年3月到2006年2月，共纳入1200名症状性严重颈动脉狭窄的患者，他们被随机分入CAS组605名，CEA组595名。初级终点为术后30天同侧缺血性卒中或死亡，比率分别为6.84%和6.34%（绝对差异0.51%，90%CI 1.89%～2.91%）。两种术式无优劣差异。

SAPPHIRE研究是一项直接对比采用basket型远端保护装置的CAS与CEA两种方法治疗外科手术高危人群的多中心、随机试验，始于2004年，纳入334名患者。纳入条件：症状性狭窄且狭窄程度大于50%，或非症状性颈动脉狭窄大于80%，同时合并一种以上的危险因素如左心功能不全、充血性心力衰竭、近期发生心肌梗死或严重的肺部疾病。入组症状性患者96名，非症状性颈动脉狭窄患者238名，随机分入CAS组和CEA组各167名，术后30天CAS组4.8%（8/167）的患者发生卒中、心肌梗死或死亡，而CEA组为9.8%（16/167），差异没有显著性（ P=0.09）。两组总体终点事件（30天内出现卒中、死亡或心肌梗死，或者31天到一年内出现死亡或病变侧血管相关的卒中）的发生率，CAS组为13.2%（22/167），CEA组为19.8%（33/167）（ P=0.05）。入组该试验的患者大部分为无症状性颈动脉狭窄，发生卒中等并发症的风险较症状性患者小。

CREST研究是由美国国立健康研究院和美国国立神经病和卒中研究院资助的一项前瞻性随机研究，目的在于对照比较CAS和CEA的有效性。该试验入组对象中，包括了狭窄≥50%的有神经系统缺损症状且无明显手术高危因素的患者，可能会进一步说明CAS的作用。为了使试验令人信服，该试验要求每个中心在试验开始前，要先进行20例预试验。该试验的主要终点事件与SAPPHIRE试验相同。正式试验纳入来自美国和加拿大112个中心的2502名症状性或非症状性颈动脉狭窄患者，狭窄标准为超声提示大于70%，或血管造影提示狭窄大于50%。随机分入CAS组1262名，CEA组1240名，平均随访2.5年。30天任何卒中并发症和术后同侧卒中发生率，CAS组为5.5%，明显高于CEA组的3.2%（ P=0.04）。对于症状性颈动脉狭窄患者，CEA组心肌梗死的发生率（2.3%）高于CAS组（1.0%），但差异无统计学意义（ P=0.08）。对所有患者进行分析，年龄小于70岁的患者，CAS更加有效，年龄大于70岁的患者CEA更占优势。

该试验组在继续随访，并不断发布新的随访结果的同时，针对CREST试验中没有象颅内支架试验那样对照药物治疗的问题，试验组织者又设计了CREST-2，这是一个平行对照试验。分两个大组，每个组入组1050名患者，第一个大组，分两个组，CAS+药物治疗组和单纯药物对照组对比；第二个大组，也分两个组，CEA+药物治疗组和单纯药物治疗组对比。然后两个大组之间再比较。这个试验是迄今最科学、最合理的关于颈动脉狭窄患者治疗的临床试验。结果绝对值得期待。

RCT试验是临床试验中最具有说服力的试验，但多中心临床对照研究，也因为存在这样那样的局限性和难以控制的因素，有其自身的局限性。要想有一双慧眼能看懂所有临床试验，还需要多方面的知识积累。

熟悉相关专业知识、掌握相关手术或药物治疗的具体方法，才能彻底读懂多个临床对照研究。例如我们要想对CAS的临床试验结果做出正确的评价必须要掌握颈动脉狭窄的自然病程、病理生理机制、相关解剖以及诊断和治疗方法等相关专业基础知识。

临床试验的理论和实践基础是正确解读和评价临床试验结果的必要条件。只有掌握了临床试验的基本理论，例如：怎样进行临床试验设计和随机分组、如何进行样本量估算和效能检测、如何进行临床资料收集、统计学分析和终点事件评估等，并在临床实践中多参与相关的临床试验，才能对临床试验的整个过程和各个环节的注意事项有全面的了解。建立在临床试验理论和实践基础上的专业判断是正确地解读、评价临床试验结果必不可少的。

SAPPHIRE研究的目标人群是症状性（狭窄率>50%）或无症状性（狭窄率>80%）患者，有≥1个外科高危情况。不稳定心绞痛占20%，CEA再狭窄占23%。除外这些患者，将导致结果有利于向CEA的偏移，限制了其结论适用于普遍的临床实践。而较大比例的CEA再狭窄患者将使结论向有利于CAS的偏移。EVA-3S和SPACE研究未将人群限制为外科高危患者，但EVA-3研究排除了不稳定心绞痛患者，EVA-3S和SPACE研究排除了CEA再狭窄患者。与CEA相比，这些被除外的患者可能从CAS中获益更多。事实上，这些患者在临床上占相当大的比例。在EVA-3S研究中，狭窄段病变的特征未作为纳入和除外标准。事实上，某些造影特征是CAS的禁忌证或CAS不是理想的治疗方法，如：血栓、严重的同心性钙化、颈总动脉或颈内动脉严重迂曲或颈动脉无EPD放置的部位。置造影结果于不顾进行，这与CAS的临床实践现状完全不一致，使结论向不利于CAS偏移，再次表明了EVA-3S的结论不适用于普遍的临床实践。

这一点对于专业从事技术的一线研究人员格外重要。在SAPPHIRE研究中，CEA术者需满足美国心脏学会（American Heart Association，AHA）的标准（围术期卒中和死亡率，症状性患者<6%、无症状性患者<3%），CEA年手术量的中位数为30台（范围为15～100台）；CAS术者的围术期卒中和死亡率需<6%，每位术者的CAS年手术量的中位数为64台（范围为20～700台）。该研究要求术者熟悉两种支架（Smart或Precise）和一种EPD（Angioguard）并在研究中使用这些技术设备。在EVA-3S研究中，CEA术者的经验与SAPPHIRE类似。但CAS术者的经验明显不足，只要进行了≥12例CAS或≥35例弓上动脉支架（包括≥5例CAS）就被认为是有“经验者”；达不到该要求者，仍然可以参加研究（在有“经验者”的监视下行CAS），39%的CAS是由这些尚处于受训阶段的医师所完成的。更为重要的是研究者在设计之初，并未要求使用EPD，只是在20例患者中有5例发生了卒中后，安全委员会才要求使用EPD，故该试验使用EPD者占92%。该研究共7种EPD和5种支架被使用，而只对每种新器械作了2例CAS的术者就可以参加研究。在SPACE研究中，CEA 术者的经验与SAPPHIRE研究类似，但CAS术者只要有25例经皮经腔成形或支架术的经验即可，这些手术是否限定在颈动脉并不清楚。更为重要的是，研究者在设计中并未要求使用EPD，也未要求使用何种EPD或支架，仅27%CAS使用了EPD，共使用了5种EPD和3种支架。这样，SAPPHIRE研究中，术者的CAS经验和对EPD的熟悉程度明显不同于EVA-3S和SPACE研究；后2个研究的CAS术者是相对无经验的，尤其是在EPD的应用方面。所以说，这3个研究可以这样解释：SAPPHIRE研究表明，对于CEA高危患者而言，具有EPD保护下CAS经验的医师，CAS结果不亚于有经验的CEA医师进行的CEA手术；而后2个试验则表明，对于CEA低危患者而言，无CAS经验（特别是无EPD经验）的医师的结果不能被证明不亚于有经验的CEA医师；提示CAS与CEA一样，需要经验特别是EPD保护下的CAS经验。然而，不同手术的学习曲线不同，相对于CEA，CAS似乎更容易获得很好的经验。