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第九节 疼痛的性质和分类
疼痛是许多疾病的常见或首发症状，可发生于身体的任何部位，涉及临床各科。疼痛既是一组症候群，又是某些疾病的一组症状，并且随着疾病的发展而变化，其症候错综复杂，故对疼痛的分类也不相同。
一、疼痛的分类
（一）按病因分类
1.外源性疼痛 主要是指机械性和物理性创伤所引起的疼痛。疼痛较剧，多随时间延长而减轻。
2.内源性疼痛 是指机体内环境紊乱所致的疼痛，如血运源性疼痛、免疫源性疼痛、代谢紊乱源性疼痛。
3.神经源性疼痛。
4.心理性疼痛。
（二）按疼痛的性质分类
1.钝痛 指痛觉与痛反应均比较轻的疼痛，持续时间长。如胀痛、酸痛、闷痛、隐痛等，多见于慢性疼痛。
2.锐痛 指痛觉与痛反应比较强烈的疼痛，持续时间短。如刺痛、灼痛、绞痛、刀割样疼痛等，多见于急性疼痛。
3.难以描述性疼痛。
（三）按病程分类
1.急性疼痛
组织损伤、炎症或疾病过程中伴有的，持续时间相对较短的疼痛。
2.慢性疼痛
伴随疾病病程或伴随在预期时间内未痊愈损伤的、持续时间较长的疼痛。如癌性疼痛、纤维肌痛、带状疱疹后遗神经痛等。
急性疼痛与慢性疼痛的区别见表7-9-1。
表7-9-1 急性疼痛和慢性疼痛的区别
癌性痛因包括与疾病进展、治疗以及并发症有关的疼痛，可能为急性疼痛或慢性疼痛。因此一些医生提倡将癌性痛归为第三类。
（四）按疼痛程度分类
1.微痛
程度轻，似痛非痛。
2.轻度疼痛
疼痛局限并且痛反应轻微。
3.中度疼痛
疼痛较剧烈，尚可忍受。
4.重度疼痛
疼痛剧烈，难以忍受，伴强烈的疼痛反应。
（五）按疼痛的部位分类
1.末梢性疼痛
（1）浅表痛：
对皮肤、黏膜的机械性、化学性、物理性刺激所致的疼痛，疼痛定位准确，多呈局限性，大多剧烈，如刀割、针刺样。
（2）深部痛：
是指深部躯体痛如关节、韧带和内脏痛，常表现为灼痛，定位不十分准确，对刺激的分辨能力差，持续时间长。
浅表痛与深部痛的特点见表7-9-2。
表7-9-2 浅表痛和深部痛的特点
（3）牵涉痛：
指从疼痛刺激部位扩散至其他部位而呈现的疼痛，如：胆囊炎表现右肩痛，心肌梗死表现左肩痛等。其机制：内脏和皮肤的传入纤维会聚到脊髓后角的神经元，内脏病变时，内脏的疼痛冲动扩散至相应节段的体表。
2.中枢性疼痛
由脊髓、脑干、丘脑、大脑皮质等中枢部位受刺激而产生的疼痛，一般神经阻滞无效，常需作用于大脑皮质的麻醉性镇痛药方能有效。
3.心理性疼痛
无明确的病变和组织损害而患者感到有顽固性疼痛，疼痛部位和疼痛强度随着心理影响而改变，常以特殊的语言来表达自己的疼痛。
此外按解剖部位分类又可分为：头痛、颜面痛、颈项痛、肩背痛、上肢痛、胸痛、腹痛、腰骶痛、下肢痛。
（六）按疼痛形式分类
主要有跳动样痛（搏动样痛）、钻顶样痛、撕裂样痛、暴裂样痛、牵拉样痛、压榨样痛等。
（七）按多轴方法分类
根据IASP制定的慢性疼痛多轴分类，可分为：
1.受累的身体部位（轴Ⅰ）；
2.其功能异常可能产生疼痛的系统（轴Ⅱ）；
3.疼痛的时间特征以及发生的模式（轴Ⅲ）；
4.自疼痛发作后，患者对疼痛强度与时间的陈述（轴Ⅳ）；
5.推测的病因（轴Ⅴ）。
（八）按神经生理学分类
1.伤害反应性疼痛
是指由外周伤害性感受器激活或敏化所致，外周伤害性感受器将伤害性刺激转化为电化学冲动，这些冲动被传至脊髓和中枢神经系统内更高一层的前喙中心（rostral centers）。可分为躯体性和内脏性疼痛。
2.非伤害反应性疼痛
（1）神经病理性疼痛：
由外周或中枢神经系统内神经结构的损伤所致，其性质为锐痛或灼痛。可分为三类：①外周性神经病理性疼痛如颈或腰神经根病变、脊神经病变等；②中枢神经病理性疼痛涉及中枢神经系统脊髓或以上水平的损伤；③交感神经维持性疼痛或复杂性局部疼痛综合征，其特点是受累区域的自主神经失调，水肿、出汗和萎缩等。
（2）特发性疼痛：
即心因性疼痛如肌筋膜疼痛综合征和躯体形式疼痛障碍等。
二、疼痛的性质和诊断
疼痛的性质包括钝痛、酸痛、绞痛、刺痛、灼痛、胀痛、麻痛、跳痛及刀割样痛，疼痛是持续性还是间歇性，有无放射等。但是疼痛是一种主观感觉，对疼痛性质的表达受文化水平、既往经历等多种因素的影响。因此采用适当的词汇表达疼痛的特点对医生确定的性质和诊断具有重要作用。如针刺样、电击样疼痛、麻木、夜间痉挛或烧灼样痛，多提示为有神经损伤的神经病学过程；波动感和撞击感多提示血管病变；运动和深呼吸时出现锐痛、刺痛多提示为肌肉和骨骼的病变，特别是肌肉痉挛。疼痛性质描述常用词汇见表7-9-3。
表7-9-3 疼痛性质描述常见词汇表
疼痛的性质还与疼痛的部位和范围有关，并常伴有痛反应。一般来说，体表痛多为锐痛；而深部疼痛和内脏痛多为钝痛；神经系统病变时，多表现为放射痛；内脏病变可出现牵涉痛。
疼痛反应包括疼痛发生时伴随的不愉快情感变化以及躯体和内脏的反射性活动。疼痛几乎总是伴随着不同程度的情绪改变，如惊慌、害怕、焦虑、悲伤、愤怒、烦躁、厌倦、沮丧等。相对而言，刺痛和锐痛等引起的情绪变化较轻，持续时间也短。而钝痛往往表现为较为强烈的情绪异常改变，并伴有明显的内脏和躯体反应，如恶心、呕吐、心动过速等自主神经系统的变化。
疼痛有关的体征以及疼痛与日常活动关系也有助于疼痛定性诊断，如三叉神经痛发作时痛苦的表情、触及扳机点时诱发出疼痛、痛性抽搐、患侧皮肤粗糙；肩周炎患者上肢活动受限。白天活动后出现的疼痛和僵硬多提示肌腱炎、滑囊炎或肌肉劳损；而活动后加重的酸痛常提示关节或脊柱的退行性病变；有酸痛和晨僵白天减轻常见于炎性关节病。
另外，诊断性神经阻滞和药物治疗有助于疼痛定性诊断，如偏头痛患者试用麦角胺后头痛常可以缓解；肌肉痉挛性疼痛对阿片类药物不敏感，而痛点注射有效；神经痛对吗啡反应不佳，需联合使用抗抑郁药物和抗惊厥类药物。