第二节　实施循证医学的步骤

临床医生可以分5个步骤来实践循证医学：①提出临床问题；②寻找证据；③评价证据；④应用证据；⑤后效评价，即对实施结果进行追踪和再评估，修正错误，发现更好的方法。

一、确定一个需要回答的问题

提出一个恰当的临床问题十分重要，是循证的第一步，也是关键所在。一个构架完好的问题，可以帮助临床医生缩短寻找证据的时间，快速检索找到适合的证据，并且易于评价和应用。常见的临床问题包括：①病因：如何确定疾病的原因；②预防：如何通过确定和改变危险因素来降低疾病发生的机会，如何通过筛检早期诊断疾病；③诊断与鉴别诊断：为了肯定或排除某一诊断，在考虑待用诊断试验精确性、正确性、可接受性、费用、安全性的基础上，如何恰当选择诊断试验并解释其结果；④治疗：如何选择对患者有好处而无害处的治疗手段，从效果及花费来决定是否值得采用；⑤预后：如何估计患者可能产生的临床过程以及可能产生的并发症。

将在病因、预防、诊断、治疗、预后各方面的临床情况转换为一个来自具体患者的明确问题时，可采用国际上常用的PICO格式（表1-1-2）。

本例临床情境中，P=慢性稳定性心绞痛老年男性患者；I=单纯药物治疗；C=药物治疗+PCI；O=主要不良心脏事件发生率。

二、寻找回答临床问题的最佳证据

（一） 确定检索资源

互联网的发展使查找和检索原始文献很容易，大多数人习惯于使用一个或多个不同的搜索引擎，例如Google、百度等。网络的主要优势是可以迅速更新信息，然而，互联网上的医学证据质量可能存在广泛的问题，认识到这一点，至关重要。对中国医生来说，目前最简单和经济的方法是使用循证医学网上信息资源，循证信息资源帮助临床医生整合所有的最好证据以解决一个特定的临床问题，例如提供治疗证据的Cochrane图书馆的系统评价、ACP Journal Club（其从100余种生物医学刊物中，按循证医学文献要求选择论著，对其进行摘要，并对其文献的临床应用价值进行评论）和TRIP Database（其同时显示来自默克诊疗手册、治疗指南、Cochrane图书馆的Meta分析、PubMed中原始研究的相关文献，并直接与这些资料库进行链接，得到摘要或全文）等均可提供大量的循证信息。另外，临床实践指南（National Guideline Clearinghouse）集中了全世界不同国家所制定的治疗指南，直接将证据应用于指南中，并对证据进行了评价定级。我国中华医学会各学科分会颁布的国人特定疾病的临床实践指南也是提供循证医学证据的一类重要资源，可作为临床医生处理临床问题的参考性文件。如果查到新近的、标有证据级别、高质量的相关临床指南，可以省去文献评价的环节。

（二） 制订检索策略

循证医学资源可划分为6个等级：①原始研究（例如MEDLINE）；②循证研究摘要（例如循证医学杂志的摘要）；③系统评价（例如Cochrane 系统综述）；④循证证据提要（例如ACP Journal Club）；⑤证据综合（例如循证医学教科书）；⑥计算机决策支持系统。而获取最佳证据的快捷途径则应从等级资源的最高层开始，避免阅读不必要的文献。由于等级资源的最高层证据资源的不完善性，而且同一类资源库又有多种，逐个检索将费时而烦琐，可以使用跨文献库的检索引擎，例如TRIP Database可以同时检索多种文献库。事实上，并没有单一的最佳证据来源，重要的是要了解各种可用的高质量、“最佳”的证据来源以及他们的相对优点和缺点。临床医生必须具备证据检索的基本技能（见第二章）。

本例临床情境中，该医生首先查询了Cochrane图书馆的系统评价，没有查询到新近的相关系统综述。通过TRIP Database找到2007年发表在新英格兰医学杂志（N Engl J Med）上的一项对比PCI与强化药物治疗改善稳定性心绞痛患者预后的RCT——COURAGE研究。另外，通过中国生物医学文献数据库（CBM），找到中华医学会心血管病分会2007 年3月颁布的中国《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》。

三、评 价 证 据

对得到的证据进行真实性（validity）评估，理解和掌握这些研究的证据，才能应用到临床实践。真实性指一项研究产生的结论的正确性及可靠度，即所得的结果是否反映了欲进行研究结果的真实情况。真实性包括内部真实性和外部真实性。内部真实性是临床研究能正确反映研究人群中实际应该产生的研究结果，与研究设计的科学性相关。如果具有内部的真实性的结果推广到研究人群以外的同类人群仍有效，则该项研究结果具有外部真实性，其常与样本的选择有关。

通过循证医学信息资源寻找得到的证据，通常都已经进行了评价定级，可以根据不同证据水平与推荐级别（见本章第三节）直接应用到临床实践。现今，每天有超过2000篇新的医学研究论文出版，新的研究信息涌入意味着现代医疗实践在不断地飞速改变和发展。这就要求临床医生能够熟练地浏览医学的新进展，批判性地看待研究报告，客观地、快捷地从浩瀚的医学信息海洋中提炼出有科学性的最佳证据。根据临床问题完成证据检索后，可针对研究要素对寻找到的文献进行快速评估，当评阅一项研究时，有必须回答的几个关键问题，如果答案是否定的，那么它很少值得进一步阅读。表1-1-3列出了快速评阅不同临床问题证据真实性评估需要回答的关键问题。

本例临床情境中，COURAGE研究从证据来源看，新英格兰医学杂志是影响因子最高的医学期刊。按以下问题快速评阅该研究的真实性：

1. 研究类型为RCT吗？是

2. 是否实行隐藏分组和随机分组？ 是

3. 对患者的分组，医师和患者是否双盲？是

4. 除了需要评估的治疗措施外，两组是否得到相同的干预？是

5. 被研究患者的随访是否完整，失访率有多高？

PCI组107例失访（107/1149，9.3%），药物组97例失访（97/1138，8.5%），两组没有差异。在随访期中，有药物治疗组1/3的患者转入PCI组，可能给结果的判断带来偏倚。

6. 资料总结分析是否采用ITT分析？是，研究结果报告有精确的HR（95%CI）。在平均4.6年的随访中，全因死亡与非致命MI这两项主要终点事件，PCI与仅接受医药治疗的分组之间并无差异（20.0% vs 19.5%；HR=1.05；95% CI=0.87～1.27；P=0.62）。

快速评阅初筛证据的真实性结果，可以认为该研究报告值得精读。

四、把得到的证据应用到自己的患者

通过证据找寻与证据评价，您是否找到了答案？您找到的答案是否是高质量的证据？结果的作用大小和精确性（95%可信区间）如何？是否有临床意义？你的患者是否与研究证据中纳入的患者特征相似（考虑诊断标准、纳入和排除标准、临床特征等）？研究中的干预措施在当地可行性如何？是否受到条件限制（技术、经费、观念）？您能否对此作定量的评价？您的患者和家属同意您的意见吗等等，将这些信息与整合临床专业知识与患者的期望进行整合，作出最佳的临床决策。

本例临床情境中，患者符合COURAGE研究其入组标准，但COURAGE研究中，患者来自北美，从我国的临床证据看，2007年3月颁布的中国《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》中，指出对于低危的稳定性心绞痛患者，包括强化降脂治疗在内的药物治疗在减少缺血性事件方面与PCI一样有效。对于相对高危险患者及多支血管病变的稳定性心绞痛患者，PCI缓解症状更为显著，生存率获益尚不明确。因此，综合临床经验，患者的意愿和COURAGE研究的证据，帮助患者根据他的价值观和意愿谨慎权衡利弊，推荐了COURAGE研究中采用的方案：指导患者改变生活方式（戒烟、运动）为最重要的基本治疗，充分使用循证药物，并密切关注症状是否转为强烈，以确保在仅使用最佳药物疗法未能充分控制症状的前提下，为其提供早期血管重建。

五、最后一步就是随访效果评价

不确定性是临床实践中不可避免的难题之一。在将证据与患者的个体因素结合作出医疗决策并予以实施后，更要对整个医疗过程进行总体评价，以提高下一次循证医疗的水平，在这个过程中要注意结果评定的客观性。随着循证医学的发展对于证据强度的认识有一个渐进的过程。随着医疗水平的发展，新干预措施的出现，最佳证据也会随着时代更新。

本例临床情境中，患者接受最佳医药治疗，通过专科门诊随访。在最佳药物疗法单独使用一年后，并未出现明显负面影响，例如出现不稳定心绞痛或心肌梗死。药物治疗作为第一治疗策略仍然合理。

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