第四节 发展中国商业健康保险的建议
一 研究结论
（一）基本医疗保障民营化是影响大国商业健康保险发展的重要因素
主要大国把基本医疗保障民营化作为医改的方向，以控制医药费用膨胀。德国和美国的健康保险业承接了基本医疗保障的民营化，基本医疗保障业务收入成为保险公司健康保险保费的主要来源，保险公司发挥了对医疗服务的监督制衡作用。英国健康保险业在NHS基本医疗保障民营化的浪潮中被边缘化，覆盖面日益缩小，难以在医药卫生体系中发挥作用。总之，探讨大国商业健康保险发展，离不开基本医疗保障民营化的大背景，否则结论难免偏颇。
（二）把补充医疗保障业务作为商业健康保险的长期发展方向有可能是误导性的
国内主流观点认为：企业和个人在基本医疗保障之外的需求，为商业健康保险提供了广阔发展空间
，因此商业健康保险的发展方向是与基本医疗保障有机衔接。上述观点值得商榷。我们对2001～2013年中国商业健康保险发展影响因素的研究结果表明，当政府基本医疗保障的保障程度较低，并且基本医疗保障基金管理效率较低时，保险业的补充医疗保障业务可以得到较快发展。根据我国医疗保障体系现状，可以把补充医疗保障业务作为商业健康保险的短期发展方向。但问题是上述补充医疗保障业务的快速发展能否持续？进一步的研究表明，各国医改的重点一定是优先满足人民群众的基本医疗保障需求，并采取了一系列措施完善基本医疗保障，当人民群众的基本医疗保障质量和保障程度获得较大提高之后，对补充医疗保障的需求会降低，从而缩小了商业健康保险的发展空间，英国健康保险业的发展道路正好表明了这一点。综上所述，我们认为补充医疗保障业务不宜作为我国商业健康保险的长期发展方向。
（三）保险公司在提供基本医疗保险产品时，其运营机理与传统商业健康保险大不相同
上述差异可以从交易渠道、交易方式和定价机制三方面来加以说明。其一，在交易渠道上，健康保险交易所（Health Insurance Exchange）成为交易渠道。其二，在交易方式上，采取强制保险，同时投保人可以自由选择基本医疗保障产品。其三，在定价机制上，采取社群保费定价，为了防止保险机构的风险选择，需要实施风险平衡机制，建立健康保险清算机构（clearing house）。
二 发展中国商业健康保险的建议
（一）配合医改顶层设计，重新审视商业健康保险发展方向
中国医改已进入深水区，需要超越部门利益，重新进行顶层设计。中国医改的出路在于基本医疗保障体系的民营化，创造条件让保险公司发挥对医疗服务的精细化管理功能，解决医疗市场中的“第三方购买人缺位”问题，进而从机制上解决药品定价、医疗服务定价、分级诊疗等长期悬而未决的难题。
健康保险业的真正价值是成为基本医疗保障民营化的载体，在实践中探索出一条推动管理式医疗之路，提升医疗卫生治理能力现代化水平。
（二）设立中国医改实验区，探索保险公司经办政府基本医疗保障业务的可复制模式
申请中国医改实验区的地方政府，应当至少满足两个条件：愿意转变政府职能和向市场放权，并且具备一定的基本医疗保障民营化试点经验。在广东湛江市政府支持下，从2007年9月开始，当地保险公司逐渐承担起经办“城乡居民基本医疗保险”、“城镇职工基本医疗保险”以及“城乡居民大病保险”职能，并与人社部门一体化合署办公。建议允许湛江市设立中国医改实验区，允许当地政府探索打破部门分割，成立基本医疗管理综合办公室，引导保险公司对医院实施精细化管理，尝试推行总额预付管理，探索按病种分组付费DRG，以及和医院谈判诊疗路径。探索出保险公司规范医疗行为并控制医疗费用的可复制模式，为中国医改闯出新路。废除对基本医疗保障经办机构的招标方式，把基本医疗保险产品化，引入多家合格保险公司进入基本医疗保险产品市场，由消费者选择基本医疗保险产品和保险公司，设立健康保险交易所作为基本医疗保险产品的交易平台。健康保险交易所可以实现基本医疗保险民营化与强制保险的结合，提供多家保险机构和多层次基本医疗保险计划供参保人选择。
（三）在高端医疗领域，形成与医疗机构合作新机制
一是构建集体谈判平台，在中国保险行业协会下设高端医疗保险专业委员会，负责与公立医院特需门诊、民营专科医院等高端医疗机构进行集体谈判，确定高端医疗药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录的支付范围和标准。二是构建行业高端医疗保险数据平台，运用大数据和云计算等现代信息技术，与高端医疗机构进行信息交换，实现高端医疗保险客户健康数据信息共享，更好实现精准定价、产品开发和客户服务等。三是强化商业保险机构对定点高端医疗机构的监督和评价，有效降低不合理的高端医疗费用支出。
（四）优化健康保险税收政策
对于企业为职工支付的补充医疗保险费，应当落实和完善有关税收优惠政策。鼓励保险公司大力开发各类医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险产品，对于上述产品适当降低营业税。免征保险公司医疗责任保险和医疗意外保险两类业务的营业税。