第二节 冠心病

冠心病，即冠状动脉粥样硬化性心脏病，指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或因冠状动脉痉挛等功能性改变导致心肌缺血、缺氧、坏死而引起的心脏病。其中发病最为常见的有心绞痛与心肌梗死。

冠心病多见于40岁以上的人群，男性发病率高于女性；对于伴有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、痛风、缺少体力劳动者，冠心病的发病率较高。

一、心绞痛

1．心绞痛概述

稳定型心绞痛较为常见。它是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷增加，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的一种临床综合征。典型特点是心前区阵发性、压榨性疼痛，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢内侧，常发生在劳力负荷增加时。疼痛症状一般持续数分钟，常在休息几分钟或服用硝酸甘油后缓解。

1）临床表现

心绞痛发作时，胸痛是最主要、最有特征性的临床表现。同时，患者多伴面色苍白、出冷汗、心率增快、血压增高等，心尖部听诊有时出现第四心音奔马律，也可闻及暂时性心尖部收缩期杂音。心绞痛发作时胸痛的主要特点如下。

（1）部位：主要在胸骨体中段或上段之后，可波及心前区，常放射至左肩、左臂前内侧直至小指与无名指。

（2）性质：压迫感、窒息感、烧灼感、闷胀感的剧烈疼痛，偶伴濒死感。

（3）持续时间：一般持续数分钟，偶有长达15分钟，或数小时至数天。

2）诱因

凡是引起心肌负荷增加的因素均可引起心绞痛的发作，如体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟等。另外，一些疾病因素也可引起心绞痛的发作，如心肌炎、心动过速、休克、大手术后等。

2．舒适护理指导

1）急救护理

（1）立即停止正在进行的活动，就地休息，可坐下或躺下，以减轻心脏负荷。

（2）平复情绪，保持镇定。

（3）随身携带硝酸甘油或硝酸异山梨酯（消心痛）的患者可立即舌下含服一片；若3～5分钟后疼痛没有缓解，可再次含服一片。但需注意，无论心绞痛是否缓解，或再次发作，都不宜连续含服3片以上。

（4）使用亚硝酸异戊酯的患者可以立即以手帕包裹敲碎，盖于鼻部吸入。

（5）疼痛仍不能缓解者及时拨打“120”急救电话以寻求医务人员的帮助。

（6）解开衣领和扣子，保持呼吸通畅。

（7）对于首次发作的患者，在疼痛症状缓解后应立即去医院进行检查。

2）日常舒适护理

（1）保持住房环境安静、温暖、阳光充足、通风良好。

（2）合理安排作息，保证充足的睡眠。

（3）保持平和的心态，学会控制情绪，切勿大喜大悲。

（4）合理膳食：宜摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，多食蔬菜、水果和粗纤维食物。避免暴饮暴食，注意少量多餐。

（5）合理运动：以有氧运动为主，避免竞赛类运动和屏气用力动作，并防止精神过度紧张和长时间工作。

（6）保持大便通畅，养成定时排便的习惯。

（7）戒烟。

（8）对于规律性发作的劳力性心绞痛，可进行预防用药，如于外出、就餐、排便等活动前含服硝酸甘油。

（9）指导患者正确用药，注意用药后的不良反应。

（10）避免诱发因素。

（11）随时携带硝酸甘油的患者，注意药物的保存及有效期，定时更换。

3．护理小贴士

1）关于药物

（1）硝酸甘油要避光、密闭、阴凉处保存。药瓶开封后每6个月更换一次。

（2）一般硝酸甘油的有效期为3年，因此应定期检查所带药物是否过期。

（3）硝酸甘油片剂用于舌下含服，不可吞服。

（4）应使用能有效缓解急性心绞痛的最小剂量，过量可能导致耐受现象或剧烈头痛等不良反应。

（5）服用硝酸甘油时可能发生严重低血压，尤其是在直立位时。因此，患者在服药时应尽可能取坐位，以免因头晕而摔倒。

（6）若患者在服用硝酸甘油期间出现视力模糊或口干，应停药。

（7）2%硝酸甘油油膏或橡皮膏贴片用于胸前、上臂皮肤而缓慢吸收，可用于预防夜间心绞痛发作。

2）关于如何调节情绪

（1）调和喜怒，怡悦性情：怒气太过易形成疾病，尤其是怒发冲冠的情绪波动很容易诱发心绞痛、心肌梗死等症状。因此，冠心病患者应善于控制自己的情感，做到喜有度，怒有节，不为一事过喜，不为小事过怒，不恣意任性，纵情发作。当要勃然大怒或欣喜若狂时，可先做点别的事情，以便防止激烈情感的爆发。家人之间、邻里之间、同事之间应该和睦相处，尽量避免不愉快的冲突，一旦发生矛盾，应该心平气和地妥善解决，切忌针尖对麦芒，火上加油。如果遇到不顺心的事情，不要藏在心里生闷气，而应敞开胸怀向亲人、朋友倾诉，以减轻不愉快情绪，获得劝慰，使心情得以舒畅。

（2）减少思虑，清心寡欲：现代医学研究证实，长期从事脑力劳动、大脑高度紧张者的冠心病发病率比从事体力劳动的工人、农民高。因此，冠心病患者不要在微不足道的小事上苦思冥想，更不要在身外之物上多费心思。看书学习，思考问题，应当适度有节，劳逸结合，逐渐达到康复的目的。静心少欲，排除杂念，没有过多的贪欲，才能避免想入非非，减少思虑。

（3）消除忧愁，闲情逸致：冠心病患者由于受到疾病的困扰，身体又常有不舒服的感觉，故易陷入忧伤悲愁之中，常常闷闷不乐、忧郁寡欢、心中烦躁、胡思乱想等。这些不良情绪反过来也会促使冠心病的复发。因此，冠心病患者要善于养性排忧，树立正确的人生观，在疾病面前，要有坚强的意志，必胜的信心，乐观的情绪，顽强的斗争精神及压倒一切病魔的气概，这样才能笑口常开，摆脱忧伤感，使心情愉悦，安乐延年。发展兴趣爱好是消除忧愁的好办法。因此，冠心病患者可以寻求自己的喜好，自得其乐，在紧张的工作及生活中使精神获得寄托，这对促进患者的康复是颇有裨益的。

（4）节制悲哀，避免惊恐：有医学统计资料表明，悲哀过度的人病死率明显增高。因此，冠心病患者在遇到不幸的事情时应当节制悲哀，尽快地从痛苦中解脱出来，化悲痛为力量，以更加坚强的感情去应对生活中的不幸。而恐惧情绪会促使冠心病的产生或复发。因此，冠心病患者必须注意避免任何紧张的气氛，诸如电影中惊险的打斗和恐惧的场面，惊险小说等，先从根本上消除恐惧的来源。此外，还要加强自身道德修养，慈悲为怀，与人为善，严以律己，宽以待人，做一个忠诚、善良、正直、光明磊落的人，于人于己皆无愧，这样才能安然处事。

3）关于如何运动

（1）运动的前提：①血压和脉搏正常；②做好准备和放松活动；③心情舒畅；④运动中避免阳光直射和迎风锻炼；⑤切勿空腹运动，以免发生低血糖。

（2）锻炼时间：中午以后锻炼为好，因早晨和上午冠状动脉张力高，心绞痛、心肌梗死、猝死等常发生在早晨5：00～中午11：00；最适合冠心病患者的活动时间是晚上7：00～9：00；如果有些人习惯清晨锻炼，在锻炼前最好空腹喝一大杯水。

（3）运动形式：以有氧运动为主，不进行竞技性体育活动。一般可选择散步、体操、慢跑、游泳、骑自行车等运动，这样可以增强心脑功能，增加冠状动脉血流和建立侧支循环。

（4）运动量：一般以活动时的最大心率达到（170-年龄）次/分为宜。

（5）选择安全场所：如公园、学校，勿在巷道、马路边运动。

（6）锻炼要循序渐进，持之以恒，切勿操之过急。

（7）餐前餐后不宜立即活动，原则上在餐后2小时以内不锻炼，运动后1小时内不进餐或饮浓茶。

（8）运动前要携带急救药盒。

（9）运动过程中出现任何不适，如心慌、头晕、胸痛等要立即停止运动。

二、心肌梗死

1．心肌梗死简述

心肌梗死是由于各种原因导致冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久缺血导致心肌坏死。本病多是在冠状动脉硬化的基础上，出现血管内粥样斑块破溃，继而出血形成血栓，使血管完全闭塞造成心肌的缺血坏死。临床上以持久的胸骨后剧烈疼痛为主要表现，是心绞痛的恶化表现。临床表现如下。

（1）先兆症状：在发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等症状。其中，以新发心绞痛或原有心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较以往频繁、剧烈、长久，硝酸甘油效果差为其特点。

（2）临床症状：①疼痛：最为突出的症状，部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴有恐惧及濒死感，可持续数小时或数天，休息或服用硝酸甘油不缓解；②发热：一般为38℃左右；③恶心、呕吐、上腹饱胀等胃肠道症状；④心律失常：一般发生在发病后的1～2天，以室性心律失常最为常见；⑤低血压与休克：主要为心源性休克，为心肌广泛坏死，心输出量急剧下降所致；⑥心衰：主要为急性左心衰。

2．舒适护理指导

1）急救护理

（1）当患者出现心肌梗死症状时应立即停下正在进行的活动，拨打“120”急救。

（2）在救护车到来之前就地休息，减少各种不良刺激，保持环境安静。

（3）调节患者情绪，给予心理支持，缓解其焦虑及恐惧情绪。

（4）有条件者可立即给予止痛处理，如给予地西泮（安定）、硝酸甘油等；吸氧。

（5）入院后尽量缩短就诊、检查、处置等候的时间，尽快进行抢救。

2）急性期护理

（1）休息：发病12小时内应绝对卧床休息，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激。

（2）吸氧：最初2～3天内间断或持续地通过鼻管或面罩吸氧，2～5L/min。

（3）心理护理：简明扼要地向患者及家属解释疾病过程与治疗配合，给予心理支持，鼓励患者战胜疾病的信心。将监护仪的报警声尽量调低，以免影响患者休息。

（4）病情监测：进行心电图、血压和呼吸的监测，必要时还要监测血流动力学变化5～7天。密切观察病情，为适时做出治疗措施提供客观的依据。

（5）饮食：起病后4～12小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张。随后过渡到低脂低胆固醇饮食，少量多餐。进食不宜过饱，食物易消化、给予必需的热量和营养。

（6）保持大便通畅，大便时不宜用力，如便秘可使用缓泻剂。

（7）康复锻炼：急性期24小时内绝对卧床休息，若病情稳定无并发症，24小时后患者可坐床边椅。患者可在医护人员的指导下进行腹式呼吸、关节的被动与主动运动；并尝试着自理部分生活活动。若无严重并发症，疾病发病后的5～7天，患者可在病房内行走、室外走廊散步、做医疗体操，在他人的帮助下如厕、洗澡。

（8）避免肢体血栓形成：疾病早期性下肢的主动或被动运动。

（9）注意观察有无并发症的发生。

3）康复期护理

（1）保持住房环境安静、温暖、阳光充足、通风良好。

（2）合理安排作息，保证充足的睡眠。

（3）保持平和的心态，学会控制情绪，切勿大喜大悲。正确面对自己的病情，树立战胜疾病的信心，积极应对生活中的困难。

（4）合理膳食：急性心肌梗死恢复期的患者均应采用低脂、低胆固醇、低盐饮食，多食蔬菜、水果和粗纤维食物。避免暴饮暴食，注意少量多餐。

（5）合理运动：以有氧运动为主，避免竞赛类运动和屏气用力动作，并防止精神过度紧张和长时间工作。

（6）保持大便通畅，养成定时排便的习惯。

（7）长期卧床者需经常进行下肢的主动及被动运动，以防发生下肢静脉血栓。

（8）戒烟。

（9）遵医嘱按时服药。出现胸痛频繁发作、程度较重时及时就医。

（10）定期复查。

3．舒适护理小贴士

1）关于如何调节情绪

具体参见本章第二节“心绞痛”的护理小贴士。

2）关于如何进行康复锻炼

（1）急性期活动：可从床上运动逐渐过渡到床边运动、室内运动、室外运动。此阶段的康复锻炼应在医护人员的监测下进行。运动量以不引起任何不适为度，心率增加10～20次/分为正常反应；若运动时心率增加超过20次/分，或收缩压下降超过15mmHg，则应降低活动量。运动过程中若出现下列情况应减缓运动进程或停止运动：胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心和呕吐等。

（2）患者出院后应继续进行康复锻炼，以促进冠状动脉侧支循环的形成，改善心肌功能。因此，医务人员应帮助患者建立坚持锻炼的信心。

（3）运动形式要根据患者的病情轻重、体质强弱及个人爱好来定。一般以有氧运动为主，包括步行、慢跑、打太极拳、骑自行车、游泳、做健美操等，每周3～4次，每次30分钟左右。避免剧烈运动、竞技性活动、长时间活动。

（4）运动前后应有充分的热身运动，以免骤然活动引起肌肉痉挛，甚至诱发心绞痛。运动结束后也应进行慢跑或步行等恢复动作。

3）关于饮食调养

急性期

（1）起病后1～3天，以流质饮食为主，可给予少量菜水、去油过滤肉汤、红枣泥汤、稀粥、米汤、果汁、藕粉、口服补液等。凡胀气、刺激性溶液不宜进取，如豆浆、牛奶、浓茶、咖啡等。少量多餐，5～6次/天，总补液量1000～1500ml/d。

（2）避免过冷过热，以免引起心律失常。

（3）低盐饮食，尤其是合并心衰的患者。

（4）对于胃肠道功能受损者，根据需要给以胃肠外营养。

缓解期：

（1）随着病情的好转，在发病后的4天至4周内可逐步将饮食过渡为半流质。

（2）饮食清淡，如麦片、瘦肉、鱼肉、蔬菜、水果；少量多餐。

（3）3～4周后，饮食的量可适当增加，但应避免饱餐，以防心肌梗死再发作。

恢复期

（1）发病4周后，病情相对稳定，可以给予普通饮食。此阶段应注意蛋白质和维生素的补充，因其有利于病损部位的修复。患者可多食乳类蛋白、瘦肉、鱼类、蔬菜、水果，尤其是绿叶蔬菜和水果是富含维生素C的食物，应经常摄入。

（2）增加纤维素的摄入，以保持大便通畅。

（3）为防止复发，患者的饮食原则应包括维持理想体重，避免饱餐，控制脂肪及胆固醇的摄入。

（4）对伴有高血压或心衰的患者，要限制钠盐的摄入，成人以6g/d为宜，及每天的食盐为一塑料瓶盖的量。

（5）因镁对缺血性心肌病有良好的保护作用，因此，患者每日可增加镁的摄入，食物来源主要有有色蔬菜、小米、面粉、肉等。

4）警惕不典型的发病表现

有时心绞痛或心肌梗死的症状很不典型，如有的患者可出现放射性牙痛，也有的心肌梗死先发生胃痛。遇到这种情况，务必提高警惕，凡有冠心病病史的患者，均不可忽视，应尽早就医诊治。