工作任务一 健康资料

健康评估是一个有计划地、系统地收集病人的健康资料，并对健康资料进行分析判断的过程。健康资料包括主观资料和客观资料。主观资料的收集主要靠健康史（护理病史）的采集完成，客观资料的收集主要靠身体评估和辅助检查（实验室检查、心电图检查、影像学检查等）完成。健康资料不仅包括病人的躯体健康状况，还包括其心理、社会健康状况，它不仅是评估和进一步形成护理诊断的基础，还为制订和实施护理计划提供依据。

一、健康资料的来源

（一）主要来源

健康资料的主要来源是病人本人。病人本人所提供的资料大多很难从其他人员那里得到，如患病后的感受、对健康的认识及需求、对治疗及护理的期望等，这些问题只有病人本人最清楚、最能准确地表述，因此也最为可靠。

（二）次要来源

除病人本人外，护士还可从其他人员或病人健康记录中获得所需资料。通过这些资料可进一步证实或充实从病人本人那里直接得来的资料。

1．病人的家庭成员或其他与之关系密切者 如父母、夫妻、兄弟姐妹、朋友、同事、邻居、老师、保姆等，他们与病人一起生活或工作，对其既往的生活习惯、健康状况、生活或工作的环境以及对疾病或健康的态度等有较全面的了解，这些信息对获得全面的健康资料、确定护理诊断及制定护理措施等有重要的参考价值。

2．目击者 指目睹病人发病或受伤过程的人员，他们可提供有关的病因、病人当时的状况及病情的进展等资料。

3．其他卫生保健人员 包括与病人有关的医护人员、营养师、理疗师及护士。可向他们了解其有关的诊疗措施、从医行为等。

4．目前或以往的健康记录或病历 如出生记录、儿童预防接种记录、健康体检记录或病历记录等，这些资料对了解病人的既往健康状况及对目前健康的影响有很大的帮助。

二、健康资料的类型

健康评估所收集的资料可以是病人或有关人员的描述，也可以是身体评估、实验室或其他检查的结果等。临床上根据收集资料的方法不同，将其分为主观资料和客观资料，按资料提供时间可分为目前资料与既往资料。另外，健康资料也可以按Maslow的人类需要层次论、Gordan的11个功能性健康型态，以及人类反应型态等分类。

（一）主观资料与客观资料

1．主观资料 是通过与病人及其有关人员交谈获得的病人身心健康状况和社会关系状况的资料。其中病人主观的异常的感觉或不适称为症状（symptom），如头晕、乏力、恶心、疼痛等。主观资料不能被医护人员直接观察或检查。

2．客观资料 是指经视、触、叩、听、嗅、实验室或其他检查等所获得的病人健康状况的资料。其中通过身体评估所获得的阳性资料，称为体征，如黄疸、颈项强直、心脏杂音等。多数情况下，主观资料与客观资料是相互支持的。主观资料可指导客观资料的收集，而客观资料则可进一步证实或补充所获得的主观资料。对于一份完整、全面的健康评估资料来说，主观资料和客观资料同样重要，因为两者都是形成护理诊断的重要依据。

（二）目前资料与既往资料

1．目前资料 是患者目前发生的有关健康问题的资料，包括患者基本资料、现病史等。

2．既往资料 则为此次患病之前发生的有关问题的资料，包括既往史、治疗史、过敏史等。

在实际运用中，以上两种分类相互交错，相互组合。如既往资料中，既有主观资料，也有客观资料；客观资料可以是既往资料，也可以是目前资料。通过综合分析和判断，才能达到为确定护理诊断，制订和实施护理计划提供完整、准确和客观的健康资料的目的。